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近年來，中醫(yī)藥防治心血管病研究獲得多方面進展，如活血化瘀治療冠心病心絞痛、益氣活血或益氣養(yǎng)陰活血治療急性心肌梗塞或心功能不全、益氣通脈溫陽治療緩慢性心律失常、益氣養(yǎng)陽透毒治療病毒性心肌炎、理氣活血預防冠心病介入性治療后再狹窄等，皆顯示有肯定效果。盡管其針對某個病理環(huán)節(jié)的作用強度不如化學合成藥物，但在防治心血管系統(tǒng)的許多疾病方面，也顯示有一定的優(yōu)勢。如何充分利用中西醫(yī)兩種醫(yī)學防治心血管病的優(yōu)勢，進一步提高臨床療效，是現(xiàn)代中醫(yī)臨床不可回避的現(xiàn)實問題。

1、辨證與辨病治療的有機結合

中醫(yī)的“辨病論治”并非是近代的概念，只是因受歷史條件的限制，這種中醫(yī)固有的辨病施治方法未能隨歷史的發(fā)展而得到應有的發(fā)展，反而被不斷突出的辨證施治所掩蓋。究其原因，是因為在歷史條件下，人們只能根據(jù)疾病癥狀及自然界的現(xiàn)象去取類比象，歸納出 “病名”。如“胸痹”，最早見于《金匾要略》，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)”。由于中醫(yī)疾病內涵(包括病因、病性、病位)的不確定性和醫(yī)生意象的隨意性，辨病就難有中繩可據(jù)。從現(xiàn)代臨床而言，胸痹可包括西醫(yī)學的冠心病、肺炎、肺梗塞、胸膜炎、肺癌等多種疾癰，顯然其中醫(yī)臨床治療也會有一定差異，即使它們在疾病某一階段表現(xiàn)出相同的“證”。

中醫(yī)心血管系統(tǒng)的“辨病”不應是單純西醫(yī)診斷、中醫(yī)分型論治，這不是真正的中醫(yī)“辨病”。如冠心病，中醫(yī)書籍多將其分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰等證型，但驗之臨床，冠心病患者因環(huán)境、稟賦及發(fā)展階段不同，會表現(xiàn)出各種各樣的“證”，遠非幾種“‘證型”所能概括。再者，簡單分型在一定程度上會掩蓋疾病的復雜性、多變性，引導醫(yī)者思維趨向單一和片面，即病——證——方的線性模式，這會妨礙中醫(yī)臨床療效的提高。

西醫(yī)疾病多是以區(qū)別于其他病的“病理生理”改變而診斷命名的，它們有自己獨特的演變規(guī)律。在疾病發(fā)生發(fā)展的某個階段，病理變化基本一致，反映在臨床上的癥狀亦大都相同。如冠心病心絞痛發(fā)作期，基本病理改變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化狹窄、痙攣及微血栓形成，突出的癥狀為心前區(qū)陣發(fā)性不適、壓榨痛、悶痛;左心功能不全的基本病理改變?yōu)榉窝h(huán)瘀血，多表現(xiàn)為咳嗽、咯痰或咳血，動則氣喘，甚則不能平臥等。這些共性反映在中醫(yī)的辨病上，亦當有自己的規(guī)律可尋。

中醫(yī)心血管病的辨病論治可歸納為如下幾個方面：(1)針對疾病病理變化或現(xiàn)代藥理研究結果，無論中醫(yī)辨證屬何證型皆施以相同的藥物：如冠心病，針對冠狀動脈狹窄、痙攣、血小板粘附、血栓形成這一基本病理變化，無論辨證是痰濁閉阻、胸陽不振，還是寒凝血脈、心脈瘀阻，總要施以活血化瘀藥物。中國中西醫(yī)結合學會心血管病專業(yè)委員會將冠心病心絞痛分為氣虛血瘀型，氣陰兩虛、血脈瘀阻型，氣滯血瘀型和痰瘀互阻型，各型皆包含血瘀這一病理基礎，應當說在一定程度上是根據(jù)病理生理改變的辨識總結，所以在治療上強調活血化瘀法應貫穿治療過程的始終;(2)針對疾病的不同類型，施以不同的治法:如心律失常、快速型心律失常者，多用清熱寧心安神法;緩慢型心律失常者，多用益氣溫陽法;(3)結合現(xiàn)代藥理研究結果用藥，加強用藥的針對性?，F(xiàn)代藥理研究證明，補益類中藥何首烏、桑寄生、靈芝，利濕的澤瀉、茵陳，活血的姜黃，消食藥山楂，通下藥大黃、決明子等皆有一定的調脂作用。治療高脂血癥時，在辨證基礎上選加上述藥物可增強降脂效果;又如快速型心律失常的治療，現(xiàn)代藥理研究顯示甘松、黃連、麥冬、石菖蒲等均有不同程度的抗心律失常作用，可辨證選用;(4)隱證潛證的辨治：根據(jù)疾病發(fā)生的部位、特點，辨識疾病的病因病機，施以針對性治療。許多疾病，尤其是慢性病、疑難病，都有相當長的潛伏期，或雖臨床無癥狀，而病理變化卻在進展。如無癥狀性心肌缺血，中醫(yī)可依據(jù)其病理改變特點，用活血化瘀方藥進行治療，多可獲得一定療效。需要說明的是，中醫(yī)的辨病施治并非是和西醫(yī)病理、生理改變的簡單對號入座，它是運用中醫(yī)理論認識現(xiàn)代科學技術方法所觀察到的病理生理改變，探討疾病辨治規(guī)律的一種方法，辨病指導下的中醫(yī)治療較辨證論治更有針對性及可重復性。

2、證的模糊性與證的規(guī)范化

中醫(yī)證的歸納，因醫(yī)生認識的角度、層次及醫(yī)者的主觀判斷能力不同，所得出的“證”會有很大變化。在一定程度上辨證的準確及論治的恰切取決于醫(yī)者的中醫(yī)理論水平和臨床經(jīng)驗的積累，即所謂“醫(yī)者意也”。如對眩暈的認識。《素問·至真要大論》中有“諸風掉眩，皆屬于肝”;《丹溪心法·頭眩》則有“無痰則不作?！保岢鲋翁禐橄?《景岳全書·眩運》強調“無虛不能作?！?。臨床對辨證淪治需要發(fā)展一定的科學規(guī)范，包括對“證”的特征和內涵有明確的界限和描述。借助于現(xiàn)代科學技術擴大自己的視野，認識現(xiàn)代科學技術、方法觀察到的生理病理現(xiàn)象，是證規(guī)范化的一個重要環(huán)節(jié)。這種微觀辨證方法較用現(xiàn)代科學技術證實中醫(yī)的科學性對中醫(yī)發(fā)展和臨床療效的提高更有價值?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展為我們提供了拓寬辨證視野的技術支撐，如超聲心動圖、動態(tài)血壓檢測、運動平板心電圖、放射性核素心肌掃描、冠狀動脈造影、心臟電生理檢查、血管內超聲、各種血管活性物質的檢測等的普遍應用，皆在某些方面促進了辨證客觀化的研究。心血管病相關證的研究應在宏觀歸納與微觀觀察結合的基礎上，逐步總結、分析其顯現(xiàn)性、重復性強的特點及規(guī)律。如血瘀證實質及活血化瘀方藥的研究，我國學者從微循環(huán)、血液流變學、血小板功能、器官血流量、前列環(huán)素與血栓素代謝及纖溶系統(tǒng)變化等方面開展工作，結合傳統(tǒng)中醫(yī)對血瘀證的認識，制定了血瘀證的診斷標準，比較研究了常用活血化瘀方藥的作用效果，拓寬了中醫(yī)活血化瘀方藥的適應證，提高了中醫(yī)臨床治療心血管病的療效。只是此項研究目前僅限于中醫(yī)少數(shù)幾個證，尚不能滿足臨床的需求。

3、整體觀念與綜合調控

傳統(tǒng)中醫(yī)學治病的主要途徑是通過四診合參，辨析歸納出“證”(機體某階段陰陽失平衡狀態(tài))，采用自然藥物的陰陽屬性(寒熱、升降、潤燥等)去調整機體陰陽的偏盛偏衰，使之達到新的平衡狀態(tài)，這種整體防治疾病的方法至今仍顯示有旺盛的生命力。

現(xiàn)代醫(yī)學對某些心血管疾病目前尚缺乏理想的治療方法，如病毒性心肌炎、擴張型心肌病等，這些疾病多涉及機體神經(jīng)、體液、免疫、內分泌等多系統(tǒng)。機體各器官系統(tǒng)之間能否維持動態(tài)的平衡，決定疾病的發(fā)生與向愈與否。正常生理狀態(tài)下，人體為了保持自身有序穩(wěn)定，有將自身各種運動維持在一定相對平衡狀態(tài)的自控能力，諸如吸收與排泄、熱量的產(chǎn)生與發(fā)散、免疫反應中的抗原與抗體等，都是在對立統(tǒng)一中保持著相對平衡，即所謂“陰平陽秘”。病理狀態(tài)下，若機體各種運動趨于相對平衡和穩(wěn)定有序狀態(tài)，則疾病向愈;若偏離相對平衡和穩(wěn)定有序狀態(tài)，則病變進展或惡化。如慢性心力衰竭在出現(xiàn)臨床癥狀前常要經(jīng)過一個較長的心功能代償階段，機體調動多種因素以維持組織的灌注，使其達到一個平衡狀態(tài)，而這種代償期為何會轉化為失代償期，其機理至今尚不完全清楚。動脈粥樣硬化的發(fā)生也是由于血管相關的調控因子包括收縮與舒張、增殖與抗增殖、凝血與抗凝血、膠原合成與膠原降解等的失衡聽致。如何恢復機體對動態(tài)平衡的調控能力，是中醫(yī)臨床防病治病的關鍵。疾病的特殊病理狀態(tài)與中醫(yī)的“證”有類同之處：“證”是多種內外因素作用于人體的外在表現(xiàn)，因此較某一癥狀、體征、生化指標或理化檢查結果更能全面地反映機體的特定狀態(tài)。以冠心病介人治療后再狹窄為例。臨床試圖尋找一種再狹窄發(fā)生與否的預測因子或主要因素.進而采取相應的干預措施以預防再狹窄，結果均不甚理想。主要原因在于某種指標或因素皆有其一定的局限性，不能客觀、全面地反映機體特定的功能狀態(tài)。通過研究不同“證”冠心病患者介入治療后再狹窄的發(fā)生情況，有可能發(fā)現(xiàn)某些內在的規(guī)律，為再狹窄的預防提供導向。國家“八五”、“九五”期間，陳可冀院士領導的攻關課題組通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管冠心病患者存在不同證型，但都具有一定的血瘀征象，冠狀動脈介入治療術前血瘀證積分與術后再狹窄的發(fā)生呈正相關，提示血瘀證可能是發(fā)生再狹窄的患者所表現(xiàn)出的一種特殊的病理狀態(tài)廠。針對冠狀動脈介入治療后再狹窄的發(fā)生與“血瘀證”的內在聯(lián)系，采用傳統(tǒng)中醫(yī)活血化瘀名方血府逐瘀湯制劑進行干預治療，證明其具有抑制經(jīng)皮血管腔內成形術后平滑肌細胞增生、減少動脈內膜厚度、調節(jié)相關基因表達等多種作用。在此基礎上，選擇方中活血化瘀的代表藥物川芍、赤芍，取其有效部位制成膠囊進行預防豬冠狀動脈球囊損傷后再狹窄的研究，表明該藥可通過影響平滑肌細胞增生相關基因和蛋白表達、細胞凋亡、跨膜信號傳導、膠原堆積等多個環(huán)節(jié)發(fā)揮預防再狹窄形成的作用。當然，中藥并非萬能劑，不可能特異性地作用于如此多的環(huán)節(jié)，可能的機制是中藥激發(fā)了機體的自我調控能力，從而使多種病理環(huán)節(jié)對立統(tǒng)一的雙方避免太過或不及，在新的水平上恢復了相對平衡狀態(tài)。

現(xiàn)代心血管病的基因治療而言，目前的基因治療只是導人一個正?；?，以補償體內某種基因表達產(chǎn)物的不足;或者導入一種反義RNA或DNA，抑制體內某種基因的轉錄和表達。這種基因治療對于多基因的心血管病治療還是初步的、不完善的，難以產(chǎn)生真正有效的治療作用。今后的方向是發(fā)展體內同源重組技術，激發(fā)人體自身DNA的修復、調控能力。此外，現(xiàn)代醫(yī)學把研究的對象從生物學的人，擴展到社會的人，把治病擴展到治病人，更重視人體本身。如高血壓病的治療已由原來的階梯療法發(fā)展到現(xiàn)在的個體化治療，以合理的降壓、減少靶器官損害、改善患者的長期預后和提高生活質量為最終目的。這和中醫(yī)的整體觀念有一定的相似之處。

4、中藥的復雜成分與多途徑、多靶點干預

中藥針對單一靶點或某幾個靶點的作用往往弱于西藥，如治療冠心病在擴張冠狀動脈、改善心肌供血、減少心肌耗氧量等方面和西藥硝酸醋類及鈣拮抗劑等相比，顯然處于劣勢，但中藥確可改善患者的長期預后，減少缺血事件的發(fā)生。原因何在?一種天然藥植物含有化學成分可達到上百種，一個由4-5味中藥組成的復方，如以微克級計算，可能有200~500種化學成分，其發(fā)揮療效的機制顯然是這些成分相互作用的綜合結果。化學合成藥物作用靶點單一，中藥復方成分復雜，作用可能涉及許多靶點和環(huán)節(jié)。如治療心血管病的活血化瘀類藥物丹參、川芎、三七等，其作用靶點可包括離子通道、腎上腺素受體、自由基，血小板活化因子，血管緊張素轉換酶、內皮依賴舒張因子等。提高中醫(yī)藥臨床療效，開發(fā)天然植物單體新藥固然是有效途徑之一，但還要發(fā)揮中醫(yī)藥多成分、多靶點、多途徑防治疾病的優(yōu)勢。采用現(xiàn)代藥化分析、提取技術，結合藥理學方法，尋找中藥的有效作用部位或有效成分進行優(yōu)化組合，開發(fā)防治心血管病的新型中藥。以治療高脂血癥的血脂康為例，該藥是從特制紅曲中提煉精制而成的血脂調節(jié)劑，近年來大量臨床觀察，證明其療效可靠，副作用少。美國目前已將其作為保健品上市，稱為Cllolestin。其藥理機制涉及調整血脂代謝、抑制脂質在肝臟的沉積、保護血管內皮細胞功能、抑制血管平滑肌細胞增殖遷移、改善紅細胞聚集性、降低血液粘度等多個環(huán)節(jié)。再如高血壓病的治療，既往抗高血壓治療主要著眼于降低血壓水平，但目前認為理想的抗高血壓藥應能逆轉高血壓靶器官損害。中藥在降壓幅度上雖不及西藥.但其作用持久，許多中藥及復方被證實可以減輕患者的左室肥厚，且可在降壓的同時影響血液流變學和脂質代謝，從而降低冠心病的發(fā)病率，這對于高血壓病患者的長期防治有重要意義。中藥復方、中藥或其有效部位，因其成分復雜，其治療機制可涉及拮抗、補充、平衡、調節(jié)、激發(fā)等多種形式，其作用的部位、環(huán)節(jié)也可涉及多個系統(tǒng)、多種細胞。在多因素、多基因心血管病占主導地位的心血管病領域，或許這種多環(huán)節(jié)、多部位整合的治療模式更適合醫(yī)療保健的需求。

5、傳統(tǒng)中藥理論和現(xiàn)代藥理研究相結合，提高臨床遣方用藥水平

現(xiàn)代制劑、藥化、藥理學技術應用于中醫(yī)藥的研究，取得了多方面進展。中藥調節(jié)血脂代謝的藥理研究表明，中藥可通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效:(1)促進脂質排泄：如茵陳可通過利膽作用促進膽固醇排泄;(2)抑制脂質吸收:如何首烏、決明子等可增加腸蠕動，抑制脂肪和膽固醇吸收;(3)抑制脂質在體內合成：如山楂、何首烏、大黃、決明子等可抑制3-輕基-3-甲基戊二酞輔酶A還原酶，從而抑制膽固醇合成;(4)促進脂質轉運和清除;如人參、蒲黃、月見草、何首烏等可升高HDL-C，降低LDL-C。在辨證理論指導下，正確應用上述藥物，可提高臨床的調脂效果。

中藥復方藥物配伍具有它特殊的物質基礎及相互作用機理，起到了增效、減毒和制偏的作用。如四逆湯有升壓和強心作用，附子不僅能加強心肌收縮，且有升壓作用，干姜無明顯作用，甘草僅有升壓作用，三味配伍則可使心肌收縮的強度和持續(xù)時間超過單味附子，升壓效應亦大于各單味藥，且可使附子引起的異位心律失常的副作用減小，表明輔佐藥與君藥間存在協(xié)同增效和監(jiān)制毒性的配伍關系。由于中藥復方成分復雜，闡釋復方中藥物的相互作用機理、體內代謝變化尚存在困難，但利用現(xiàn)代定量藥理學原理，以藥效為指標，以中醫(yī)“方證”理論作指導，深人研究復方藥物配伍機制和加減變化規(guī)律，對提高臨床遣方用藥水平有重要的指導意義。

中醫(yī)遣方用藥的特征是順從病位病勢及臟腑的特性，調整機體器官陰陽的失調狀態(tài)，始終注意動靜、寒溫、升降的相因為用。中醫(yī)的許多治則如扶正祛邪、升降氣機、宣肺平喘、理氣活血等，無不是兼顧矛盾的兩個方面，去調整陰陽的平衡，使氣血恢復沖和之性。如針對病毒性心肌炎急性期的患者多有血分、陰分熱毒難清難解的病機特點，除應用涼血活血散血藥和消熱解毒藥相合(赤芍、丹參、虎杖、地骨皮合金銀花、紫花地丁、板藍根等)外，還需注意心主血脈的特性，用藥不宜過于寒涼，應于涼血活血藥中稍佐偏溫的活血藥如紅花、焦山碴等，取其寒溫相濟，溫散使邪毒易透易解之效。又如高血壓病肝陽上亢型的治療，不可過用鎮(zhèn)肝潛陽之品，如牡礪、珍珠母、儲石等，而應柔肝疏肝、調和氣血、平肝潛陽。即使肝陽亢甚，在重鎮(zhèn)平肝之時，亦應佐茵陳、麥芽、柴胡等疏肝條肝藥，以取順肝性、欲降先升之用。因此，中醫(yī)用藥是側重用自然藥物升、降、浮、沉的陰陽屬性，而不單是用中藥的功效。

遣方用藥和辨證論治是緊密相連的，辨證論治是運用中醫(yī)的整體理論、氣血理論、陰陽五行理論及四診方法去辨識疾病的性質，確立相應的治法;遣方用藥則是以治法為指導，將中藥的屬性、功能集合為與此治法相對應的“方”，顯然這種“方”的組合應符合中醫(yī)的病機認識及陰陽氣血生化理論。這是中醫(yī)遣方用藥的精華，也是提高臨床療效的關鍵。只強調中醫(yī)方藥的功效，甚至只注重現(xiàn)代藥理研究證明的作用機制，忽略中醫(yī)陰陽、氣血生化理論在辨證論治、遣方用藥的指導作用，就不能掌握中醫(yī)遣方用藥的技巧，也就談不上臨床中藥防治心血管病療效的提高。