急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(AS)基礎(chǔ)上，伴有斑塊破裂、出血、血栓形成或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣等引起冠狀動(dòng)脈急性閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流中斷或急劇減少，使相應(yīng)心肌發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的急性缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血性壞死的一種急性冠狀動(dòng)脈綜合征，屬冠心病的一種嚴(yán)重類型。臨床表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸痛、心電圖特征性動(dòng)態(tài)演變和血清心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化，常伴發(fā)心律失常、心力衰竭或心源性休克。

AMI在我國近年來發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，1993年中華心血管病雜志報(bào)道，京、滬、粵三個(gè)地區(qū)10～20年內(nèi)AMI住院病例數(shù)均有增高趨勢。過去患病率低的廣東，1992年36所醫(yī)院收住AMI病人為1984年的2.17倍;北京地區(qū)16所醫(yī)院1992年收住AMI病人為1991年的2.47倍。AMI住院死亡率在廣東從1985年的20.6%降至1992年的17.5%，北京地區(qū)從1986年的12.1%降到1991年的10.8%，提示90年代以來治療水平有明顯提高。近年來，AMI的治療和二級(jí)預(yù)防獲得較大進(jìn)展，如AMI急診溶栓，急診介入性治療，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑和抗血小板、抗凝制劑的應(yīng)用等，對(duì)降低AMI住院病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及AMI后的二級(jí)預(yù)防皆發(fā)揮了重要的作用。中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療AMI，在改善AMI心功能、減少惡性心律失常和休克等并發(fā)癥的發(fā)生和改善長期預(yù)后方面，顯示有良好作用，近年來也受到人們關(guān)注。

一、西醫(yī)病理改變和中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)

AMI急性期，心肌呈大片灶性凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤，以后壞死的心肌纖維逐漸溶解吸收，形成肌溶灶，隨后逐漸出現(xiàn)肉芽組織形成。病變波及心包可出現(xiàn)反應(yīng)性心包炎，波及心內(nèi)膜可引起附壁血栓形成。在心腔內(nèi)壓力的作用下，壞死的心壁可破裂(心臟破裂)。壞死組織約1～2周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周后進(jìn)入慢性期，形成瘢痕而愈合。瘢痕大者可逐漸向外凸出而形成室壁瘤。

本病屬中醫(yī)學(xué)的“真心痛”、“厥心痛”或“卒心痛”等病的范疇，和一般胸痹臨床癥狀明顯不同，多出現(xiàn)突然心胸劇痛，持續(xù)不解，伴有出汗，面色蒼白、口唇紫紺、肢冷、“手足青至節(jié)”、脈微細(xì)或結(jié)代等。關(guān)于本病中醫(yī)的病因病機(jī)，近年來認(rèn)識(shí)多趨向于“本虛標(biāo)實(shí)”，與心絞痛相似，但較前者更加嚴(yán)重。本虛主要為氣(陽)虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為瘀血、痰濁、寒凝、氣滯。筆者臨床觀察認(rèn)為，瘀毒、濁毒亦為AMI病機(jī)的一個(gè)主要方面。毒邪最易腐肌蝕肉，故出現(xiàn)心肌壞死、溶解等系列病理改變。多數(shù)AMI患者發(fā)病前表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，病情反復(fù)遷延，使氣(陽)、陰(血)進(jìn)一步損傷，瘀血、痰濁、寒凝、氣滯、瘀毒日益加重，如此形成惡性循環(huán)，終至猝然脈閉、胸痛大作。感受寒邪、情志過激、暴飲暴食、疲勞過度可為誘因，使痰瘀隨上逆之氣阻于胸中，心脈痹阻。其證候的衍變有常有變，而決定證型變化的關(guān)鍵在于正氣虛損的輕重和標(biāo)實(shí)阻滯的程度。

二、診斷及鑒別診斷

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)、中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì)2001年制定的AMI診斷和治療指南中的標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動(dòng)態(tài)演變;③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)志物濃度的測定對(duì)診斷心肌梗死有重要價(jià)值。在應(yīng)用心電圖診斷AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死困難，需進(jìn)一步檢查確立診斷。

(二)鑒別診斷：

1。 心絞痛和AMI的鑒別診斷要點(diǎn)

鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛AMI

疼痛部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部

疼痛性質(zhì)壓窄性或窒息性相似，但更劇烈

疼痛誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不常有

疼痛時(shí)限短，1-5分鐘或15分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1-2天

疼痛頻率頻繁發(fā)作不頻繁

硝酸甘油療效顯著緩解作用較差

氣喘或肺水腫極少常有

血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克

心包磨擦音無可有

發(fā)熱無常有

血白細(xì)胞增加無常有

血沉增快無常有

血清心肌標(biāo)志物增高無或輕度改變有

心電圖變化無變化或暫性ST段和T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化

2.急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛。但心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音;后者疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失。心包炎全身癥狀一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現(xiàn)。

3.急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著、T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。

4.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔細(xì)詢問病史、作體格檢查、心電圖檢查和血清心肌酶測定可協(xié)助鑒別。

5.主動(dòng)脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)等可資鑒別。二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線或磁共振顯像有助于診斷。

三、治療

(一)西醫(yī)治療：

隨著急性心肌梗死(AMI)病理生理改變認(rèn)識(shí)的逐漸深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療模式發(fā)生了一系列的改變：從疼痛、心律失常、休克等的對(duì)癥治療，到監(jiān)護(hù)病房時(shí)代及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)心血管事件進(jìn)行早期干預(yù)，AMI的住院死亡率得到了一定程度的下降。20世紀(jì)80年代以來，AMI治療進(jìn)入了梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)血運(yùn)重建治療時(shí)代，強(qiáng)調(diào)早期溶栓治療和介入治療，倡導(dǎo)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是心功能。監(jiān)護(hù)病房和IRA再通治療應(yīng)當(dāng)說奠定了20世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AMI的基石。結(jié)合AMI后多重危險(xiǎn)因素綜合控制的二級(jí)預(yù)防，如積極調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗血小板粘附聚集和血栓形成等，明顯提高了AMI的急性期的治療效果，改善了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。但目前心肌梗死仍是心血管病事件死亡的主要原因，遠(yuǎn)不能滿足人類醫(yī)療保健的需求。如何進(jìn)一步提高AMI的治療和二級(jí)預(yù)防效果?20世紀(jì)干預(yù)AMI的靶向和二級(jí)預(yù)防的措施在新世紀(jì)需要做那些方面的完善和發(fā)展，仍需心血管病研究領(lǐng)域?qū)徤魉伎肌?/p>

IRA再通后，有超過25%的患者發(fā)生心肌組織無復(fù)流(no-flow)和緩慢復(fù)流(slow-flow)現(xiàn)象。其機(jī)理雖不十分清楚，但一般認(rèn)為和如下病理環(huán)節(jié)有關(guān)：①溶栓或介入治療時(shí)，血栓或粥樣斑塊碎片隨血流到血管遠(yuǎn)端，栓塞微小血管。且纖維蛋白溶解導(dǎo)致游離凝血酶水平升高，血小板活化釋放生物活性因子使微循環(huán)血管痙攣，心肌組織微血管血流滯緩或血栓形成，導(dǎo)致無血流灌注。AMI死亡患者的尸檢發(fā)現(xiàn)，冠脈微血管系統(tǒng)確有血栓存在;②中性粒細(xì)胞活化和聚積，釋放氧自由基和炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致微血管損傷、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、粒細(xì)胞阻塞，可進(jìn)一步損傷心肌組織微血管的灌注;③補(bǔ)體活化，引起缺血后心肌細(xì)胞壞死;④選擇素和整合素的粘附作用加強(qiáng)了血栓形成和心肌組織細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。圍繞AMI后心肌組織水平的灌注，新世紀(jì)以來人們進(jìn)行了一系列的介入和藥物干預(yù)的探索：介入干預(yù)如動(dòng)脈粥樣硬化斑快碎片和微血栓抽吸術(shù)、藥物涂層支架等;藥物干預(yù)應(yīng)用于臨床的有ADP誘導(dǎo)血小板聚集的拮抗劑氯吡格雷、血小板膜糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa拮抗劑、鈣拮抗劑和腺苷制劑等，但皆未能獲得真正理想的效果。新近，基因治療和骨髓干細(xì)胞植入受到人們的普遍關(guān)注：基因治療主要集中在心肌組織毛細(xì)血管的再生相關(guān)因子方面，如血管內(nèi)皮衍化生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等，實(shí)驗(yàn)研究顯示有一定效果，但臨床安全性、穩(wěn)定性和可靠性等問題仍需大量研究解決;細(xì)胞植入主要為骨髓造血細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞和間葉干細(xì)胞，植入壞死心肌周邊組織后，證明有改善AMI后心室重構(gòu)、促進(jìn)心肌毛細(xì)血管再生，提高心臟收縮舒張功能的作用。部分小樣本臨床觀察也證明有較好的治療作用，顯示有廣闊的臨床治療應(yīng)用前景。但其植入后能否和原有心肌細(xì)胞有機(jī)融合為一體，產(chǎn)生正常持久的收縮和舒張效應(yīng)及穩(wěn)定的電生理功能，仍需進(jìn)一步臨床觀察。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在AMI的二級(jí)預(yù)防中提倡多重危險(xiǎn)因素的綜合控制，但在AMI的藥物干預(yù)中，從上世紀(jì)70年代以前的鎮(zhèn)靜止痛對(duì)癥治療，到80年代后的溶栓、介入冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建主動(dòng)治療，甚至到目前的基因治療和細(xì)胞移植的嘗試，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)總是希望針對(duì)某一病理環(huán)節(jié)加以糾正或逆轉(zhuǎn)，以達(dá)到恢復(fù)心肌組織功能的目的。由于AMI發(fā)病和再灌注后復(fù)雜的病理環(huán)節(jié)及其相互聯(lián)系還未能完全闡釋清楚，藥物或機(jī)械干預(yù)某一或幾個(gè)病理環(huán)節(jié)治療AMI所面臨的挑戰(zhàn)是顯而易見的。現(xiàn)代生物系統(tǒng)分子生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)從注重局部病理改變轉(zhuǎn)向神經(jīng)內(nèi)分泌功能和生物活性因子的整體綜合聯(lián)系。AMI這一節(jié)段性的冠狀動(dòng)脈阻塞所致的局部心肌梗死疾病，梗死相關(guān)動(dòng)脈及時(shí)再通后，除可發(fā)生再灌注損傷和心肌組織no-reflow、slow-flow、心室重構(gòu)、急性血栓形成及再狹窄等外，急性心肌缺血壞死應(yīng)激也可誘發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌改變：包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放和血小板活化等，這些皆可影響存活心肌的功能和AMI患者的預(yù)后。如何調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能和諸生物活性因子的平衡，使其有利于心肌重構(gòu)和心功能恢復(fù)，應(yīng)作為今后AMI治療探索的方向。

(二)中醫(yī)病證結(jié)合治療

疼痛是AMI中最早、最為突出的癥狀。急則治其標(biāo)，根據(jù)邪實(shí)閉脈、氣機(jī)驟閉的病機(jī)特點(diǎn)，以急開其閉阻之脈竅為法，首先選用速效止痛、宣散瘀結(jié)或閉結(jié)心脈瘀毒、濁毒的方藥，以迅速緩解心痛。心痛緩解后再辨證施治，常以補(bǔ)氣活血、溫陽通脈或活血祛瘀、透毒生肌為法，以減少心肌壞死范圍，防止或減少各種并發(fā)癥發(fā)生。

1. 心痛發(fā)作時(shí)治療

AMI心痛的性質(zhì)和發(fā)作部位與心絞痛較為相似，但疼痛更為劇烈，且疼痛的范圍較心絞痛廣、持續(xù)時(shí)間亦更長。病人常有恐懼、瀕死感。其病機(jī)以氣血瘀滯日久，蘊(yùn)毒腐肉、氣機(jī)驟閉為主。此時(shí)治療應(yīng)以芳香溫通、急開其痹為法，以使通則不痛。《醫(yī)門法律》中指出：“諸經(jīng)心痛，宜亟溫其經(jīng)”。《臨證指南醫(yī)案》中亦言“病在脈絡(luò)為之辛香開通也”。開痹之法，唯氣味芳香、性溫善通之藥方可達(dá)到速效的目的。近年來研制的許多中成藥，如速效救心丸、冠心蘇合丸、救心丹、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑等，藥取冰片、蘇合香、檀香、細(xì)辛、人工麝香、蓽撥、良姜等，皆有芳香開竅、宣通胸陽、通痹止痛的作用。但要注意本類藥辛散耗氣傷陰，如出現(xiàn)心源性休克等亡陽欲脫之證時(shí)，不可用之。且應(yīng)中病即止，不可久用。其具體用法詳見本節(jié)的專方專藥部分。

另外，在AMI急性期，患者多有大便秘結(jié)、口氣臭穢、舌苔黃膩或厚膩、脈弦滑或滑數(shù)等癥狀和體征。病機(jī)多為寒凝、瘀血、氣滯、痰濁日久，蘊(yùn)積釀毒而致。毒邪最易腐肌傷肉，急祛其瘀濁邪毒，邪清氣明，有助于病情恢復(fù)。在芳香溫通的基礎(chǔ)上，可按如下兩型進(jìn)行辨證：①痰瘀互阻、熱毒內(nèi)蘊(yùn)型，藥用全栝蔞30g、大黃10g、半夏10 g 三七粉5g(沖)、黃連10g、貝母10g等以宣痹散結(jié)、祛瘀解毒生肌;②痰瘀互阻、濁毒內(nèi)結(jié)型，藥用栝蔞30g、薤白30g、桂枝20g、大黃10g、藿香10 g、三七粉5g(沖)，以宣痹通陽化毒、祛瘀生肌。此階段應(yīng)慎用益氣溫陽方藥，以免閉門留寇、竊傷正氣。

2.心痛緩解后治療

AMI心痛緩解后，和一般冠心病心絞痛相比，有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：一為正虛較重;二為邪滯較甚。故臨床治療宜根據(jù)正虛和邪滯的輕重緩急，權(quán)衡補(bǔ)瀉澀通的相應(yīng)治法。

(1)氣虛血瘀

主癥：胸痛胸悶，持續(xù)不解，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力。

治法：益氣活血，通脈止痛。

方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。

人參(另燉)、黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、桃仁、紅花、牛膝、枳殼、桔梗、柴胡、甘草。方中人參通常采用東北人參或高麗參，兼有陰虛者采用西洋參，缺人參者可用黨參替代。

方藥述評(píng)：本型患者發(fā)病多有勞累過度的誘因，或由惡化勞累心絞痛進(jìn)展而來的AMI患者，以胸痛胸悶，氣短乏力，脈虛弱或沉弱或虛數(shù)，舌瘀斑、瘀點(diǎn)為辨證要點(diǎn)。心為君主之官，主血脈，血脈得溫則利，故治療應(yīng)在益氣活血的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加溫通藥如桂枝、薤白等。方中人參、黃芪元?dú)?、宗氣、心氣并補(bǔ)，使氣貫血脈而促血行;桃仁、紅花、川芎、牛膝活血化瘀;赤芍、當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血;柴胡、枳殼、桔梗行氣豁痰寬胸;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共起益氣活血、疏通心脈的作用?，F(xiàn)代研究表明，益氣活血方藥多可增加心肌收縮力，改善左室功能，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌血流量，降低心肌耗氧量，并提高機(jī)體耐缺氧能力。此型患者在臨床治療時(shí)還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：①安心神，如加炒棗仁、柏子仁等，心神內(nèi)守，心氣才不致耗散;②斂心氣，如加五味子、浮小麥等，使心氣含于脈中。

加減：兼脾氣虛，腹脹便溏者，上方去生地黃、當(dāng)歸，加茯苓、白術(shù)、砂仁(后下)理脾化濕;兼腎氣不足，腰酸腿軟、夜尿頻數(shù)，加金櫻子、益智仁補(bǔ)腎固尿;兼氣陰兩虛、血脈瘀滯、虛煩不眠者，去枳殼、桔梗、柴胡，加酸棗仁、柏子仁、五味子益心安神。

(2)寒凝心脈

主癥：胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩，脈沉無力、遲緩或結(jié)代。

治法：溫補(bǔ)心陽，散寒通脈。

方藥：瓜蔞薤白白酒湯加減。

瓜蔞、薤白、桂枝、當(dāng)歸、白芍、細(xì)辛、甘草、大棗、熟附子、人參。方中人參的選擇參照氣虛血瘀證。

方藥述評(píng)：本型患者多為素體陽虛，受寒或夜間凌晨發(fā)病的AMI患者，以胸痛徹背、形寒肢冷，脈沉遲或沉澀為辨證要點(diǎn)。諸陽受氣于胸中而轉(zhuǎn)行于背，寒邪內(nèi)侵致使陽氣不運(yùn)、氣機(jī)痹阻，故見胸痛徹背。胸陽不振，氣機(jī)受阻，故見胸悶氣短，心悸不寧。陽氣不足，故面色蒼白，形寒肢冷。舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩，脈沉無力、遲緩或結(jié)代，均為陰寒凝滯、陽氣不運(yùn)之候。夜半為陰中之陰，患者陽氣不足，陽微陰盛，寒從內(nèi)生，從而使心脈痹阻，發(fā)為胸痛。方中桂枝、附子、薤白、細(xì)辛辛溫通陽、開痹散寒，其中桂枝可重用至30g，以取溫通心脈之效;瓜蔞化痰散結(jié)、寬胸理氣;陽虛多為氣虛之漸，故加人參、甘草、大棗補(bǔ)益心肺宗氣，以防辛溫散氣;當(dāng)歸補(bǔ)血活血，合芍藥養(yǎng)血柔肝以防溫散太過。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)心陽、散寒通脈之效。

加減：兼胃寒、惡心嘔吐者，加生姜、法半夏溫中降逆止嘔;兼血瘀心脈，加丹參、三七粉(沖服)活血散瘀止痛。

(3)痰濁痹阻

主癥：心胸悶痛，胸中憋悶或有窒息感，或頭沉而重，或咳嗽咯痰，腹脹納呆，舌質(zhì)黯淡，舌體胖嫩有齒痕，舌苔白膩，脈象弦滑。

治法：化痰泄?jié)?，宣痹通陽?/p>

方藥：瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯加減。

瓜蔞、薤白、法半夏、陳皮、枳殼、生姜、茯苓、甘草。

方藥述評(píng)：本型患者多形體肥胖，以胸悶窒息而痛、體胖、舌苔厚膩或滑膩、脈滑或弦滑為辨證要點(diǎn)。氣陰兩虛或陰陽兩虛病人，切忌使用本方，以免竊傷正氣，加重病情。再者，應(yīng)用本方時(shí)，應(yīng)注重舌苔的變化，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，則宜辛苦寒涼宣泄，忌用此辛苦溫宣痹散結(jié)之法。方中薤白宣痹通陽;瓜蔞、法半夏、陳皮、枳殼豁痰寬胸;茯苓健脾化濕以杜痰源;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共湊豁痰寬胸、宣痹通陽之效。

加減：痰濁中阻，心下痞滿，惡心嘔吐者，加藿香、丁香和胃化濁止嘔;痰濁郁久化熱，心胸灼痛、痰稠色黃、心煩發(fā)熱者，方易小陷胸湯加減，藥用瓜萎、半夏、貝母、黃連、丹參、郁金、薤白、橘紅等，清熱化痰、宣痹散結(jié);兼心脈瘀阻者，加丹參、三七通利心脈止痛。

(4)氣陰兩虛

主癥：胸悶氣短，倦怠乏力，自汗、盜汗，咽干口燥，舌紅少苔，或舌嫩紅而胖，脈細(xì)數(shù)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散加味。

人參、麥門冬、五味子、黃芪、沙參、浮小麥、丹參、三七粉(沖服)。

方藥述評(píng)：本型常見于體型偏瘦，或兼有糖尿病的AMI患者，以胸悶氣短、乏力自汗、舌嫩紅少苔或脈細(xì)數(shù)無力為辨證要點(diǎn)。生脈散為治氣陰兩傷之常用方，近年來研究表明，本方具有增加冠脈血流量，改善心肌缺血，調(diào)整心肌代謝，降低心肌耗氧量，提高耐缺氧能力，調(diào)節(jié)血壓，改善微循環(huán)，縮小心肌梗死范圍等作用，并且能使心氣虛患者的左室功能得到改善。方中人參、黃芪益氣補(bǔ)心;麥門冬、沙參養(yǎng)陰清熱生津;五味子、浮小麥斂肺氣心氣;丹參、三七活血通脈。數(shù)藥相合，補(bǔ)清相和、斂通互補(bǔ)，共奏益氣養(yǎng)陰、活血通脈之效。

加減：心煩少寐明顯者，加炒棗仁、蓮子心清心安神;心悸、脈結(jié)代者，加炙甘草、甘松、苦參止悸復(fù)脈;陰虛陽亢，證見眩暈、耳鳴者，方中去黃芪、浮小麥，加天麻、白芍、鉤藤養(yǎng)肝熄風(fēng)潛陽;腎虛腰痛者加仙靈脾、川續(xù)斷補(bǔ)腎止痛。

(5)陽脫陰竭

主癥：心胸劇痛，四肢厥逆，大汗淋漓，或汗出如油，虛煩不安，皮膚青灰，手足青至節(jié)，甚至神志淡漠或不清，口舌青紫，脈微欲絕。

治法：回陽救逆。

方藥：四逆湯合人參湯加味。

熟附子、干姜、炙甘草、人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣。

方藥述評(píng)：本型多見于AMI合并心源性休克的患者，以心胸劇痛，四肢厥逆，大汗淋漓，或虛煩不安，脈微欲絕為辨證要點(diǎn)。四逆湯為回陽救逆的代表方。方中附子溫腎助陽，回陽救逆;干姜溫中散寒，助附子溫陽。二者相伍，一走一守，氣味雄厚，可復(fù)陽于欲散之時(shí);炙甘草益氣溫中;三藥合用回陽救逆;合以人參、黃芪益氣復(fù)脈;佐以龍骨、牡蠣收斂安神。諸藥合用，共奏回陽救逆之功。

加減：本型患者在中西醫(yī)結(jié)合搶救或服用湯藥的同時(shí)，可結(jié)合參麥注射液或參附注射液靜脈滴注，對(duì)維持患者的血壓和組畫子器官的灌注，有一定的作用;兼心脈瘀阻，胸痛甚，唇色紫黯，脈細(xì)澀者，以三七粉6克沖服活血通絡(luò)止痛。

(三)專方專藥治療：

1.愈梗通瘀湯(陳可冀)

組成：生曬人參10～15g，生黃芪15g，紫丹參15g，全當(dāng)歸10g，延胡索10g，川芎10g，廣藿香12g，佩蘭10g，陳皮10g，半夏10g，生大黃6～10g。主治：AMI急性期及康復(fù)期應(yīng)用，有促進(jìn)心急梗死愈合、清瘀抗栓、改善心功能的作用。

AMI實(shí)為心脈痹阻病證，臨床常表現(xiàn)為氣虛氣滯、血瘀濁阻，或氣陰兩虛、氣滯血瘀濁阻，證情復(fù)雜而險(xiǎn)惡，常應(yīng)采用標(biāo)本并治、通補(bǔ)兼施的治法。據(jù)此宜選用扶正益氣生肌、行氣活血定痛、化瘀抗栓通脈及通腑化濁降逆的方藥進(jìn)行治療。愈梗通瘀湯方中人參、黃芪并用，心氣、宗氣、元?dú)獠⒀a(bǔ)，黃芪具有益氣托腐生肌之效。人參以用生曬參或紅參為好，津液虧虛者可用西洋參。薛立齋云人參為“氣中血藥”，帥氣之力既強(qiáng)，血之運(yùn)行當(dāng)可改善。黨參雖也可用，但作用平補(bǔ)和緩，似不能與生曬參等溫補(bǔ)益氣之效同日而語;張潔古稱黃芪乃“瘡家圣藥”，《名醫(yī)別錄》亦謂可“逐五臟間惡血”，確具補(bǔ)氣生肌之功;本方當(dāng)歸、丹參并用，調(diào)氣養(yǎng)血活血，使氣血各有所歸，即所謂“歸所當(dāng)歸”者。當(dāng)歸的有效成分阿魏酸鈉有改善紅細(xì)胞變形能力及清除超氧自由基的功用。徐靈胎《本經(jīng)百種錄》稱當(dāng)歸為“補(bǔ)營之圣藥”，“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”，血虛當(dāng)?shù)醚a(bǔ)，血滯當(dāng)能通。丹參補(bǔ)血之力雖遜于當(dāng)歸，但通瘀之力強(qiáng)于后者，前者宜于偏熱，后者宜于偏寒，而相配伍，可得通治;延胡索、川芎并用，可增強(qiáng)理氣定痛、化瘀抗栓通脈之功。延胡索苦辛，性溫?zé)o毒，入肝經(jīng)，兼入心包、腎、脾、肺四經(jīng)?！独坠谥苏摗酚小靶耐从?，速覓延胡”之論，李時(shí)珍也有“止痛妙不可言”之喻。川芎為血中氣藥，理氣定痛而活血通瘀，抗血小板粘聚功能尤好，延胡索得此，效用更彰;AMI患者臨床常見苔膩脈滑、納呆嘔惡、大便干結(jié)等癥狀。本方大黃之用，可以通瘀、化濁阻而推陳致新?；蛑^心梗已有虛象，不可虛其虛。張仲景于“五勞虛熱羸弱”用大黃蟅蟲丸，說明因?qū)嵵绿撜?，?dāng)恰切選用祛邪藥，使邪祛正安、邪去正復(fù)。藿香辛微溫?zé)o毒，通常認(rèn)為系清暑藥，實(shí)際上醒脾和胃、辟惡止吐，四時(shí)皆可應(yīng)用?！毒址桨l(fā)揮》論藿香正氣散時(shí)就提出可治“四時(shí)不正之氣”。佩蘭苦辛溫?zé)o毒，化濕濁而定痛。至于方中半夏之用，張仲景早有“嘔加半夏”之古典醫(yī)訓(xùn)。配以陳皮理氣和中，治療濁阻尤好，況且《本草綱目》對(duì)陳皮本有可治“途中心痛”之語。

加減：低血壓狀態(tài)甚而休克證屬陽脫者，可同時(shí)服用生脈四逆湯以溫陽復(fù)脈;舌紅口干五心煩熱者，可加石斛30g、玄參15g、麥冬12g、沙參10g、生地10g養(yǎng)陰生津;汗出較多者可加山萸肉12g、五味子10g，黃芪加至30g以益氣斂汗;七情不暢、胸悶脅脹者，可以合用四逆散、柴胡疏肝散加減;心痛劇時(shí)，可噙服蘇合香丸，或于方中加細(xì)辛3g、三七粉3g沖服通脈止痛;大便不暢或干結(jié)者，可加桃仁泥10g、火麻仁10g潤腸通便。仍未通暢者，可改用番瀉葉10g泡當(dāng)茶飲;舌黯瘀血重者，可加莪術(shù)10g、三棱10g、水蛭10g、赤芍10g破血散瘀止痛;脈結(jié)代者，可與復(fù)脈湯或保元湯進(jìn)退;心功能不全者，加北五加皮5～10g溫陽利水;臥不安者，可加棗仁30g，養(yǎng)心安神。

2. 寬胸氣霧劑：由檀香、細(xì)辛、蓽茇、高良姜、冰片等組成，每次舌下噴霧1～2次。適用于本病心痛有寒者。

3. 寒性心痛氣霧劑：由肉桂、香附等組成，每次舌下噴霧1～2次。適用于本病心痛有寒者。

4. 熱性心痛氣霧劑：由牡丹皮、川芎等組成，每次舌下噴霧1～2次。適用于本病心痛有熱者。

5. 蘇冰滴丸：由蘇合香、冰片等組成，每次1～4丸。適用于寒凝氣滯者。

6. 速效救心丸：由川芎、冰片等組成，每次4～6粒。適用于本病心痛有瘀者。

7. 冠心蘇合香丸：由蘇合香、冰片、朱砂、木香、檀香等組成，每次1～2丸。適用于本病心痛有寒者。

8. 復(fù)方丹參滴丸：每次10粒，每日3次。適用于本病心痛有瘀者。

四、病證結(jié)合治療的難點(diǎn)和對(duì)策

1.急性期：AMI是冠狀動(dòng)脈病變引起管腔急性閉塞，導(dǎo)致冠脈血流中斷或急劇減少，引起嚴(yán)重而持久的心肌缺血與部分心肌壞死，其病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞凝固性壞死、細(xì)胞內(nèi)酸中毒、心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎細(xì)胞浸潤，過氧化脂質(zhì)堆積。治療目的是使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍，清除心肌缺血時(shí)產(chǎn)生的氧自由基及過氧化氫對(duì)心肌的損傷。AMI屬中醫(yī)真心痛的范疇，病人臨床多表現(xiàn)為心前區(qū)劇烈疼痛、胸悶之促、氣短自汗、惡心嘔吐、口中氣味穢臭、大便秘結(jié)、舌苔黃膩而厚。可見氣血瘀滯、痰濁痹阻、日久而聚閉，釀熱生毒，毒瘀互結(jié)，傷及血脈筋肉是其病機(jī)的一個(gè)重要方面。據(jù)此病機(jī)，治療上一應(yīng)急開其閉，二則應(yīng)急祛其邪。急開其閉，應(yīng)以芳香溫通為主?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“心得炅則痛止”，“寒則凝，溫則行”，寒凝脈絡(luò)、凝滯而痛，宜速用芳香溫通之法。常用成方如蘇合香丸、冠心蘇合丸、寬胸丸等。研究認(rèn)為，芳香溫通藥味可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解疼痛，但應(yīng)中病即止，以免耗傷正氣。急祛其邪，是針對(duì)痰、瘀、熱、毒而分別采用不同的治療方法。目前中醫(yī)臨床治療AMI，多用益氣活血、宣痹通陽、祛痰化濁法，對(duì)如何去除血脈瘀毒、濁毒重視不足。孰不知惟毒邪最能傷肌腐肉。因此，AMI的中醫(yī)治療，除采用益氣活血、芳香溫通等治法外，還應(yīng)注重祛血脈之邪毒。熱毒內(nèi)結(jié)者，清化瘀濁以祛毒，藥用大黃、黃連、虎杖、瓜蔞等;瘀毒內(nèi)結(jié)者，活血散血以祛毒，藥用大黃、焦山楂、紅花、當(dāng)歸等;濁毒內(nèi)結(jié)者，祛痰化濁以解毒，藥用大黃、貫眾、藿香、半夏、瓜蔞等。AMI臨床以瘀毒、濁毒為多見。值得注意的是，此處“邪毒”和外感邪毒有所不同，而是深藏血脈、心脈之毒，多是瘀血、痰濁壅郁日久，蘊(yùn)生之毒邪。故AMI之毒邪多和瘀血、痰濁膠結(jié)在一起，腐肉傷筋。因此，去除此時(shí)之毒邪，應(yīng)注重活血散血、祛痰化濁散結(jié)，而不應(yīng)過用苦寒，以免寒遏血脈、生濕化濁，使邪毒郁結(jié)更甚。血脈調(diào)和、痰濁蠲化，血脈蘊(yùn)毒才易化解。大黃入血分，通腑瀉毒、活血化瘀、推陳致新;全瓜蔞寬胸化瘀、散結(jié)通便。二藥合用，可奏祛瘀解毒通便、寬胸化瘀散結(jié)之效。無論熱毒、瘀毒、濁毒，皆可應(yīng)用。其中大黃入湯藥，可不后下，后下則解毒化瘀之力減弱。瘀熱毒祛、邪不內(nèi)滯，則可防止毒邪損傷心肌，限制心肌梗死延展。此外，中醫(yī)治療AMI，在祛瘀毒、濁毒的基礎(chǔ)上，輔以祛瘀生肌藥，對(duì)促進(jìn)心肌梗死的愈合、改善其預(yù)后，可有一定作用。我們常于方中伍以三七3～5g、血竭1.5g、琥珀1.5g，研末沖服，臨床顯示有一定作用。

心律失常是AMI的常見并發(fā)癥?？焖傩孕穆墒С？蛇x用人參、黃芪、麥門冬、冬蟲夏草、淫羊藿、當(dāng)歸、甘松、三七、佛手、石菖蒲、苦參、黃連、蓮子心等;心功能不全所致心律失常，可選用生脈口服液、參附口服液、鹿銜草、北五加皮等具強(qiáng)心作用的中藥隨證加減，或在此基礎(chǔ)上，加茯苓皮、車前子、赤小豆等利水藥，同時(shí)結(jié)合丹參、紅花、桃仁、赤芍等擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷。現(xiàn)代藥理研究和辨證遺方用藥結(jié)合多可以提高療效：例如心律失常屬心氣虛者選用人參、黃芪;心脈瘀阻者選用三七、當(dāng)歸;痰濁痹阻者選用法半夏、石菖蒲;心火熾盛者選用苦參、蓮子心、黃連等。

心源性休克是AMI的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率在70%以上，應(yīng)立即采用中西醫(yī)結(jié)合方法搶救治療。在西醫(yī)升壓、強(qiáng)心、擴(kuò)血管治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥人參注射液、參附注射液、生脈注射液等治療，對(duì)提高搶救成功率，搶救患者生命，有一定的輔助治療作用。

2. 慢性期：AMI后心室中梗死與非梗死節(jié)段兩者的形狀、大小和厚度都發(fā)生改變，共同構(gòu)成了心室重塑的病理過程。心室重塑過程直接影響心功能及臨床預(yù)后，此時(shí)治療在改善心肌血供的同時(shí)，還應(yīng)注重干預(yù)心肌重塑，改善心功能。中藥活血化瘀藥如丹參、川芎、赤芍、紅花、葛根等可干預(yù)心肌重構(gòu)的許多病理環(huán)節(jié)，我們在國家自然科學(xué)基金課題研究中證明益氣活血方藥黃芪、黨參、丹參、葛根、赤芍等，可有效防止AMI Wistar大鼠的心室早期重、改善心功能，值得進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。另外，此期還可發(fā)生心絞痛，這是因?yàn)楣Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈內(nèi)存在不穩(wěn)定斑塊，加之AMI病人血小板易于活化，粘附、聚集，釋放諸多生物活性物質(zhì)等，使梗死周邊存活心肌缺血所致。臨床在辨證治療的同時(shí)，可加用破血散瘀之品，如莪術(shù)、土元、水蛭等，可望收到良好效果。

《諸病源候論·心痛病諸候》曰：“心為五臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛，為真心痛”?？梢娬嫘耐吹陌l(fā)病機(jī)制為心之正經(jīng)受傷，正經(jīng)既傷，必然導(dǎo)致心之陰陽氣血虧虛。臨床心氣虧虛或氣陰兩虛較為多見，多表現(xiàn)為動(dòng)則氣促、自汗心悸，面色蒼白、聲息低微等。另外，心肌梗死慢性期，邪氣滯留也表現(xiàn)得十分突出，如上所述急性期痰、瘀、熱、毒邪壅盛，而慢性期多以瘀血停留為主。據(jù)此病機(jī)，治療以益氣養(yǎng)陰、活血散瘀為主。益氣養(yǎng)陰常以生脈散合保元湯加減，方中人參甘溫，益氣養(yǎng)心;麥冬甘寒，養(yǎng)心血而生脈;五味子收斂耗散之精氣，引氣歸根;黃芪甘溫，大補(bǔ)元?dú)?，更得人參、炙甘草之助，中氣能鼓舞，心氣能充沛，血脈自然流行;妙在桂枝一味，入血通脈，人參得桂枝之行導(dǎo)，心氣能鼓舞，桂枝得甘草之和平，溫心陽而和血脈。現(xiàn)代藥理研究證明，生脈散有正性肌力作用，可增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血狀況，減少心肌耗氧量;黃芪能使冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈擴(kuò)張?；钛龀＿x冠心II號(hào)方加減，方中丹參、赤芍、川芎、紅花活血化瘀通脈，降香理氣活血。臨床和實(shí)驗(yàn)證明，冠心II號(hào)方可顯著增加紅血栓的溶解率，減弱白血栓的增長趨勢，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。其他如血府逐瘀湯、丹七片、血栓通注射液、復(fù)方丹參注射液等均可辨證選用。

心肌梗死慢性期的患者補(bǔ)氣常需注意大補(bǔ)元?dú)庖哉駣^心氣，人參、西洋參和黃芪等藥合用，達(dá)到宗氣、心氣并補(bǔ)，使宗氣、心氣生發(fā)有根。對(duì)于留滯經(jīng)脈的瘀血痰濁可加用通絡(luò)搜瘀之品，如地龍、水蛭、土元等。

3.心肌缺血再灌注損傷：AMI早期采用溶栓治療或緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔介入治療(PCI)，可以使缺血心肌得到再灌注，挽救頻死心肌。但是，心肌再灌注亦可致發(fā)再灌注損傷。主要臨床表現(xiàn)有二類：一是心肌細(xì)胞自律性增強(qiáng)，出現(xiàn)快速性心律失常如室性早搏、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速甚至心室撲動(dòng)、顫動(dòng)等;二是遲發(fā)反應(yīng)，心肌功能障礙。心肌缺血-再灌注損傷病機(jī)有氣虛和血瘀兩方面，使用人參注射液、生脈注射液，結(jié)合相應(yīng)活血化瘀中藥，可望收到一定效果。對(duì)遲發(fā)性的心肌損傷，可以在辨證用藥的基礎(chǔ)上，選加具有鈣拮抗作用的中藥如川芎、當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、赤芍等以及具有促進(jìn)氧自由基清除作用的中藥如人參、黃芪、何首烏、女貞子、菟絲子、五味子、三七等，以提高治療效果。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)應(yīng)用于AMI，可縮小梗死范圍、改善心肌功能、減少室性心律失常的發(fā)生、降低血栓素A2(TXA2)的生成、清除自由基?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參、何首烏、白芍、山楂、全瓜蔞、澤瀉等，有一定ACEI樣作用，雖其藥效沒西藥ACEI類強(qiáng)，但其副作用小，作用涉及環(huán)節(jié)多，可在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合應(yīng)用。