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腰突癥不手術(shù)的理由

腰突癥在某種程度上屬于自限性或自愈性疾病，約80%～90%的患者通過(guò)非手術(shù)治療可獲滿(mǎn)意療效，只有10%～20%的患者需手術(shù)治療。除馬尾神經(jīng)損害持續加重的患者外，腰突癥均應以非手術(shù)治療為首選。但臨床上以手術(shù)治療為首選的狀況卻很普遍。這種過(guò)度治療，不僅浪費了寶貴的醫療資源，增加了病人的手術(shù)痛苦及經(jīng)濟負擔，還導致手術(shù)失敗的發(fā)生率居高不下，應予關(guān)注。

據統計，腰突癥患者經(jīng)手術(shù)治療后，有21.5%～40%的病人仍有程度不同的腰腿痛癥狀。國外有學(xué)者對青少年腰椎間盤(pán)切除術(shù)后進(jìn)了療效觀(guān)察，在長(cháng)達45年的隨訪(fǎng)期內，72例中竟有20例，即高達28%的患者需再手術(shù)。國外專(zhuān)家對腰突癥手術(shù)切除的適應癥、方法學(xué)和并發(fā)癥進(jìn)行了大量文獻回顧分析，他們發(fā)現，腰突癥患者手術(shù)治療后，雖能摘除突出的椎間盤(pán)，擴大狹窄的神經(jīng)根管，近期療效是顯著(zhù)的手術(shù)的優(yōu)良率可達75%～95%，但遠期療效與非手術(shù)治療及本病的自然病程相比，則無(wú)多大優(yōu)勢。那么，手術(shù)效果難盡人意的原因是什么呢?這就要從腰突癥的病因談起。

　手術(shù)無(wú)法消除引發(fā)腰突癥的根本原因

多年來(lái)，醫學(xué)界一直認為突出的椎間盤(pán)或骨贅等機械性壓迫是造成神經(jīng)根疼痛而導致腰突癥的主要原因，即機械性壓迫學(xué)說(shuō)是腰突癥的病因。但該學(xué)說(shuō)卻無(wú)法解釋?zhuān)孩僭谡Ｈ说囊簧?，很多人?huì )出現腰椎間盤(pán)變性、突出等腰椎退變。有專(zhuān)家通過(guò)CT研究發(fā)現，30%的正常人可有腰椎間盤(pán)突出，而無(wú)任何癥狀。臨床上我們經(jīng)?？吹?，有些腰突癥病人的病變組織結構或形態(tài)學(xué)改變的程度，與腰腿痛程度的輕重和失能狀況并不呈正相關(guān)，有些雖有大塊髓核突出，卻沒(méi)有神經(jīng)根癥狀，即無(wú)癥狀性腰椎間盤(pán)突出(ALPH);而另有些人雖無(wú)髓核突出征象，卻有嚴重的神經(jīng)根性疼痛癥狀。②長(cháng)期臨床觀(guān)察發(fā)現，腰椎間盤(pán)突出等退行性變，一旦出現便持續存在難以逆轉，而神經(jīng)根性疼痛卻經(jīng)常波動(dòng)，并有較長(cháng)的無(wú)癥狀的間歇期。③近年研究發(fā)現，椎間盤(pán)突出后，如果僅是對神經(jīng)根的機械性壓迫，患者往往只會(huì )出現感覺(jué)方面的異常，而不會(huì )出現疼痛等臨床癥狀。只有當神經(jīng)根周?chē)霈F炎充血、水腫后方可出現疼痛癥狀。4臨床上一些神經(jīng)根壓迫性疼痛，在未解除壓迫的情況下，僅經(jīng)保守治療亦可治愈或緩解。這些說(shuō)明，人們一度對腰突癥的病因認識過(guò)分簡(jiǎn)單化了。

炎性病因學(xué)說(shuō)值得重視那么，腰突癥導致腰腿疼痛的確切原因是什么呢?腰椎間盤(pán)自胚胎發(fā)育成熟后，血管即退化而無(wú)血供，椎間盤(pán)被纖維環(huán)包裹與血液循環(huán)隔絕而具備自身抗原的基礎。1965年Bobechko等提出髓核突出前一直與人體內其他組織隔絕，因而具有自體免疫異物特性。Geha等認為，當退變或外傷導致椎間盤(pán)抗原成分進(jìn)入血循環(huán)后，即可通過(guò)抗原、T、B淋巴細胞間的相互作用，產(chǎn)生自身免疫應答反應，表現為細胞免疫和體液免疫的異常，引發(fā)根性炎癥而致痛。另有學(xué)者對腰突癥的發(fā)病機制做了大量基礎研究，認為炎性介質(zhì)可能是一個(gè)重要因素，免疫球蛋白、細胞因子、髓核抗原等椎間盤(pán)致炎物質(zhì)，都可隨著(zhù)椎間盤(pán)退變或突出而逸出到硬膜外腔，引發(fā)局部或全身免疫性反應，導致持續性疼痛。這種由椎間盤(pán)逸出的炎性物質(zhì)所引發(fā)的疼痛稱(chēng)為盤(pán)源性疼痛。

這就解釋了腰椎間盤(pán)突出或只有椎間盤(pán)變性而無(wú)突出的患者，只要有致炎物質(zhì)逸出，均可出現臨床癥狀的現象。因此，這些引起腰突癥的化學(xué)物質(zhì)，對神經(jīng)纖維的刺激，可能比單純的機械性壓迫更為重要，可能在腰突癥的發(fā)病機制中起著(zhù)主導作用。這就是腰突癥的炎性病因學(xué)說(shuō)，是導致腰突癥的主要原因之一，也是單純切除椎間盤(pán)不能消除臨床癥狀的根本原因。這已為越來(lái)越多的學(xué)者所認識，對腰突癥的非手術(shù)治療，產(chǎn)生了重要提示和積極影響。

手術(shù)失敗原因復雜當然，導致手術(shù)效果不佳甚至失敗的原因非常復雜，除主要原因外，還有其他因素：

① 多節段椎間盤(pán)突出約占腰突癥病人的10%～20%，可導致術(shù)前椎間盤(pán)定位不準確，或多間盤(pán)突出手術(shù)時(shí)遺漏。

② 術(shù)前并發(fā)癥的漏診。約有66.6%的腰突癥患者伴有不同程度的側隱窩狹窄，椎間小關(guān)節增生，韌帶肥厚及鈣化，甚至是腰椎管狹窄。手術(shù)雖然摘除了壓迫刺激神經(jīng)根的髓核，但往往顧此失彼，未能解除側隱窩、椎間孔、椎管狹窄等對神經(jīng)根的持續壓迫刺激，即神經(jīng)根的卡壓因素并未完全解除。

③ 如不嚴格掌握微創(chuàng )手術(shù)的適應癥，對復合型復雜性腰突癥施行經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)、髓核溶解術(shù)和經(jīng)皮激光椎間盤(pán)切除術(shù)等非傳統術(shù)式，這些手術(shù)雖比傳統的手術(shù)創(chuàng )傷小，但不能解除側隱窩等對神經(jīng)根的壓迫刺激，這也是手術(shù)失敗發(fā)生率居高不下的原因。

④ 椎板切除術(shù)后，造成的局部損傷要通過(guò)纖維組織增生來(lái)修復，而不是解剖結構的重建。故纖維瘢痕是椎板切除術(shù)后的必然產(chǎn)物，這可導致切除部位的硬膜及神經(jīng)根周?chē)睦w維化，大量的瘢痕使硬膜和神經(jīng)根周?chē)慕M織、骶棘肌粘連在一起，牽拉、壓迫刺激神經(jīng)根而引發(fā)術(shù)后癥狀。近年研究發(fā)現，盡管再次手術(shù)雖能松解粘連、切除瘢痕，但術(shù)后3～6個(gè)月粘連和瘢痕重新產(chǎn)生，最終大多數患者腰腿痛的癥狀并無(wú)明顯改善，甚至加重。

⑤ 由于椎間盤(pán)突出物的長(cháng)期壓迫刺激，使神經(jīng)根粘連、變性和萎縮，導致術(shù)后感覺(jué)減退、下肢或足趾麻木不能緩解。

⑥ 病變椎間盤(pán)切除后，使脊柱生理重力平衡失調，而誘發(fā)另一節段的腰椎間盤(pán)突出。因此，手術(shù)治療腰突癥不是最佳選擇。

保守治療三原則

依據腰突癥的炎性病因學(xué)說(shuō)，除對合并馬尾神經(jīng)嚴重損害的腰突癥施行手術(shù)外，應首先選擇非手術(shù)治療。保守治療腰突癥時(shí)，必須遵循三原則：

一是要清除炎性物質(zhì)的刺激。

二是要解除椎間盤(pán)對神經(jīng)根的壓迫，三是要加速纖維環(huán)的修復。為此，我們多采用中藥內外合治的方法，配合牽引、理療、針刀、骶管注射等方法，除有顯著(zhù)的祛風(fēng)通脈、化瘀止痛、養血益筋、豁痰消腫、補腎壯骨外，還可改善纖維環(huán)周?chē)貉h(huán)，增加軟骨板周?chē)臓I(yíng)養供給，提高髓核對營(yíng)養物的吸收，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)神經(jīng)根周?chē)M織炎癥和瘀血的吸收，解除對神經(jīng)根的壓迫刺激，促使椎間盤(pán)相鄰損傷神經(jīng)及纖維環(huán)的修復。

更可激活退變的組織細胞，促進(jìn)椎間盤(pán)突出處形成纖維包裹，加強椎間盤(pán)纖維破裂處的固定，達到抗復發(fā)之效。中藥內外合治，使藥效殊途同歸，可收標本兼治的滿(mǎn)意療效。迄今已治愈了諸多腰突癥患者，其中不少是各地擬行手術(shù)的患者。這種療法對手術(shù)失敗的患者以及對腰椎管狹窄癥和腰椎骨質(zhì)增生或復合型復雜性腰椎疾病也有效。