摘要：患者于入院前3天因在社區(qū)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血小板低，于是家屬帶患者來(lái)醫(yī)院就診，通過(guò)體格檢查、血常規(guī)、骨髓穿刺等進(jìn)行檢查明確診斷為原發(fā)性血小板減少癥，通過(guò)匹伐他汀鈣片、苯磺酸氨氯地平片、單硝酸異山梨酯片等藥物住院治療7天，最終治療好轉(zhuǎn)出院。

【基本信息】男、76歲

【疾病類型】原發(fā)性血小板減少癥、高血壓病、高血脂、心房顫動(dòng)

【就診醫(yī)院】成都市第三人民醫(yī)院

【就診時(shí)間】2022年3月

【治療方案】針對(duì)原發(fā)性血小板減少癥行臨床觀察不適隨診治療，針對(duì)高血壓予苯磺酸氨氯地平片降壓，針對(duì)高血脂予匹伐他汀鈣片，針對(duì)心房顫動(dòng)予單硝酸異山梨酯片改善心功能。

【治療周期】住院治療7天

【治療效果】患者血壓、血脂正常范圍，治療好轉(zhuǎn)出院。

一、初次面診

今年3月份，我接診了一位老年患者，家屬攙著他進(jìn)來(lái)，生怕有一點(diǎn)磕碰，家屬說(shuō)道，患者血小板低，害怕撞到會(huì)出血不止；在我與患者家屬詳細(xì)的溝通下了解到，3天前患者在街道處醫(yī)院做了一次血常規(guī)檢查，提示血小板60*10^9/L，但是并沒(méi)有出血不止的癥狀，也沒(méi)有明顯牙齦出血、鼻出血及皮下出血的情況，但是雙腿可見(jiàn)紅狀的斑塊，因此，家屬擔(dān)心血小板低會(huì)有其他隱性失血表現(xiàn)，于是就帶患者來(lái)醫(yī)院就診，家屬還說(shuō)到最近患者精神飲食睡眠情況都可以，但是有高血壓10年的病史，我告訴患者家屬可能是血液相關(guān)疾病，需要住院明確診斷后進(jìn)行治療，家屬及患者同意并住院。

二、治療經(jīng)過(guò)

入院后完善體格檢查，提示：血壓：155/96mmHg，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，其余未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合患者有血小板減少的既往病史，考慮是原發(fā)性血小板減少癥，但是也并不能排除再生障礙性貧血或脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的，結(jié)合患者查體，未觸及脾大，且不伴有紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少，暫時(shí)排除脾功能亢進(jìn)；完善骨髓穿刺及穿刺細(xì)胞學(xué)及流式分析提示：未見(jiàn)明顯異常，因此排除再生障礙性貧血；再次完善血常規(guī)提示血小板76*10^9/L，白細(xì)胞紅細(xì)胞、血紅蛋白正常范圍，結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果，至此可以明確診斷為原發(fā)性血小板減少癥。對(duì)于原發(fā)性血小板減少癥來(lái)說(shuō)，治療方法包括臨床觀察隨訪、糖皮質(zhì)激素及丙種球蛋白等的藥物治療、環(huán)孢素等藥物的化療及脾切除術(shù)的手術(shù)治療三種方案；結(jié)合診斷結(jié)果及患者血小板水平，由于患者血小板為76*10^9/L，并不屬于危急情況，穿刺細(xì)胞學(xué)及流式分析提示：未發(fā)現(xiàn)惡性疾病，且患者無(wú)出血傾向，建議患者針對(duì)該病采取觀察并定期檢查；針對(duì)高血壓、高血脂、心房顫動(dòng)還是以藥物治療為主，隨后將病情及治療方案告知患者及家屬，家屬認(rèn)可準(zhǔn)備進(jìn)行治療。由于患者有高血壓病史且入院后測(cè)量血壓高，因此予苯磺酸氨氯地平片口服控制血壓；由于患者血脂高，于是予匹伐他汀鈣片降脂；針對(duì)心房顫動(dòng)予單硝酸異山梨酯片改善心功能。

圖一：?？撇轶w報(bào)告單?

圖二：血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)76*10^9/L

三、治療效果

經(jīng)藥物治療5天后，患者血小板并沒(méi)有繼續(xù)減少的情況；至住院治療7天時(shí)，患者血壓：126/83mmHg正常范圍，血脂在正常范圍，血小板計(jì)數(shù)為92*10^9/L；我告訴患者家屬患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，可以選擇出院回家治療，于是患者在住院7天后辦理出院。我交代患者回家后需要繼續(xù)口服苯磺酸氨氯地平片、匹伐他汀鈣片，2周后進(jìn)行復(fù)診。2周后復(fù)診顯示患者無(wú)不適癥狀，血小板107*10^9/L，無(wú)出血傾向，癥狀逐漸趨于正常，還需要繼續(xù)隨診觀察。

四、注意事項(xiàng)

患者治療好轉(zhuǎn)出院，家屬及患者內(nèi)心十分開(kāi)心，同時(shí)家屬及患者內(nèi)心十分關(guān)心出院后自己需要注意什么，因此患者家屬出院時(shí)讓我給寫(xiě)一些日常生活上的需要注意的地方：

1、生活方面：注意要保持樂(lè)觀心態(tài)，避免感染；同時(shí)注意預(yù)防滑倒及碰撞，注意血壓血脂血糖監(jiān)測(cè)，要注意按時(shí)吃藥，遵醫(yī)囑按時(shí)來(lái)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，定期復(fù)診。

2、飲食方面：在日常生活中要吃軟的食物，低鹽低脂飲食，禁食過(guò)硬、帶刺的食物，避免消化道出血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多攝入高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物。

五、醫(yī)生感悟

原發(fā)性血小板減少癥是一種獲得性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚和黏膜的出血，通?？赏ㄟ^(guò)藥物、化療、手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療，這類疾病的患者要根據(jù)血小板的數(shù)量來(lái)決定治療方案，同時(shí)日常注意避免磕碰出血。

經(jīng)過(guò)這次治療，患者和患者的家屬也明白了對(duì)于患者來(lái)說(shuō)的日常生活護(hù)理重要性，要避免磕碰造成出血，警惕各個(gè)系統(tǒng)的出血，避免再次加重病情再次入院。