病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥，2003年流行性的嚴(yán)重急性呼吸道綜合征(SARS)、高致病性禽流感病毒(H5N1)和2009年甲型H1N1流感大流行逐漸使我們認(rèn)識(shí)到病毒在社區(qū)獲得性肺炎中的重要性。隨著聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)、影像學(xué)等技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)病毒性肺炎的診斷以及治療提供了更為精準(zhǔn)的目標(biāo)。

病因診斷：聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)占優(yōu)

傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室診斷方法包括對(duì)呼吸道標(biāo)本，如上呼吸道標(biāo)本鼻咽拭子、抽吸物和下呼吸道標(biāo)本痰的病毒培養(yǎng)和免疫熒光法抗原檢測(cè)，以及急性期和恢復(fù)期雙份血清的抗體檢測(cè)。盡管檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)步，社區(qū)獲得性肺炎病因研究依然面臨一些挑戰(zhàn)。采集急性期及恢復(fù)期雙份血清，具有特異性強(qiáng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，為臨床病毒學(xué)研究不可或缺的手段。但等待結(jié)果耗時(shí)，一般用于回顧性診斷。

來(lái)自上、下呼吸道的不同標(biāo)本，如鼻咽抽吸物、灌洗液和鼻咽、鼻和咽部拭子、痰或誘導(dǎo)痰、支氣管吸出物、肺泡灌洗液和組織均可用于社區(qū)獲得性肺炎的病因診斷，對(duì)于病毒性肺炎，標(biāo)本類型不同，病毒的檢測(cè)結(jié)果可能不同。尤其對(duì)于兒童，以往研究認(rèn)為鼻咽抽吸物最適合用來(lái)進(jìn)行病毒檢測(cè)，因?yàn)樵摌?biāo)本包含了鼻部和鼻咽部粘膜成分，在呼吸道感染的兒童中，粘膜標(biāo)本95%可發(fā)現(xiàn)呼吸道病毒。但是采集抽吸物的過(guò)程令患者非常不舒服，而且需要吸引裝置。

與傳統(tǒng)診斷方法(病毒培養(yǎng)、抗原檢測(cè)以及急性期和恢復(fù)期雙份血清的抗體檢測(cè))相比，PCR技術(shù)使呼吸道病毒感染的檢測(cè)敏感性提高了2～5倍。這種技術(shù)尤其有利于成年人和老年人病毒性肺炎的病因診斷，因?yàn)檫@些患者鼻咽部的病毒載量比兒童低。進(jìn)一步講，一些呼吸道病毒僅僅容易通過(guò)PCR方法檢測(cè)出。目前，發(fā)展了數(shù)種多重PCR技術(shù)，可同時(shí)檢測(cè)到 15種不同的病毒，正逐漸成為呼吸道病毒檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)方法。

臨床診斷：結(jié)合白細(xì)胞+影像學(xué)

盡管成年人病毒性肺炎發(fā)病率在增高，但仍然是以兒童最多見(jiàn)，尤其是2歲以下的兒童。根據(jù)英國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦，若兒童體溫高于38.5℃，呼吸頻率大于50次/分，胸部運(yùn)動(dòng)減弱提示細(xì)菌性肺炎;而喘息、體溫小于38.5℃和顯著胸部運(yùn)動(dòng)減弱提示病毒感染。然而，具備細(xì)菌性肺炎的典型表現(xiàn)(如突然起病、高熱、寒戰(zhàn)以及胸片提示大葉性肺浸潤(rùn)等)的患者僅僅為其中的一部分，部分病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎患者的臨床癥狀和體征變化很大而且相互交叉，因此，僅僅依靠這些提示有時(shí)仍難以做出最終判斷。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)在病毒性和細(xì)菌性肺炎具有的鑒別診斷意義，細(xì)菌性肺炎患者白細(xì)胞多數(shù)升高，而病毒性肺炎患者計(jì)數(shù)正常或偏低。目前發(fā)現(xiàn)降鈣素原(PCT)能幫助診斷細(xì)菌性感染并且指導(dǎo)抗感染治療，細(xì)菌感染后6～12小時(shí)內(nèi)PCT升高，感染控制后PCT逐漸下降。肺炎患者，PCT濃度大于0.5ug/L支持細(xì)菌感染，重復(fù)低水平表明細(xì)菌性感染可能性小。

美國(guó)的胸科協(xié)會(huì)推薦社區(qū)獲得性肺炎的診斷應(yīng)當(dāng)建立在胸部影像學(xué)基礎(chǔ)上，間質(zhì)性浸潤(rùn)通常提示病毒性肺炎，而肺泡性浸潤(rùn)提示細(xì)菌性感染。然而，細(xì)菌和病毒單獨(dú)感染或混合感染可導(dǎo)致很多不同的影像學(xué)改變，這些改變僅在一些特殊的病例中可以幫助確定肺炎的病原體。病毒性肺炎多葉受累報(bào)道較多，在沒(méi)有任何細(xì)菌感染證據(jù)的成年人中，胸部CT表現(xiàn)為樹(shù)芽征、多灶性實(shí)質(zhì)變以及彌漫性毛玻璃樣浸潤(rùn)影。

總的來(lái)說(shuō)，盡管任何一個(gè)指標(biāo)單獨(dú)使用沒(méi)有足夠的敏感性和特異性，但是組合指標(biāo)在鑒別細(xì)菌性肺炎和病毒性肺炎中可能發(fā)揮重要作用。