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患者病情記錄要注意什么？

患者：女，25歲

病情描述:
很多時(shí)候醫(yī)生是不在身邊的，那患者病情記錄要注意什么？
共1個(gè)回答
范存剛 副主任醫(yī)師 去掛號(hào)
北京大學(xué)人民醫(yī)院 三甲 神經(jīng)外科

患者病情記錄需重點(diǎn)關(guān)注癥狀變化、用藥情況、體征數(shù)據(jù)和就醫(yī)信息，主要涉及記錄準(zhǔn)確性、時(shí)效性、完整性和隱私保護(hù)四個(gè)方面。


1、準(zhǔn)確性：


記錄癥狀描述需使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免主觀臆斷，體溫、血壓等數(shù)值需精確測量并標(biāo)注時(shí)間，藥物名稱、劑量、服用時(shí)間須與醫(yī)囑完全一致。


2、時(shí)效性：


異常癥狀出現(xiàn)后應(yīng)立即記錄，慢性病每日固定時(shí)間監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)，急診就醫(yī)前后需詳細(xì)記載病情變化時(shí)間線。


3、完整性：


包含癥狀起始時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式，既往病史和過敏史需單獨(dú)標(biāo)注，檢查報(bào)告、處方箋等醫(yī)療文件應(yīng)分類歸檔。


4、隱私保護(hù)：


電子記錄需設(shè)置訪問權(quán)限，紙質(zhì)資料存放于上鎖容器，向非醫(yī)護(hù)人員提供信息時(shí)須隱去身份證號(hào)等敏感字段。


建議使用標(biāo)準(zhǔn)化記錄模板，定期整理歸檔醫(yī)療記錄，復(fù)診時(shí)攜帶完整病史資料供醫(yī)生參考，注意避免潮濕高溫環(huán)境導(dǎo)致紙質(zhì)文件損壞。

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