如何判斷是否有血管疾??？喝水時(shí)若出現(xiàn)這幾種表現(xiàn)，需警惕血管問(wèn)題
關(guān)鍵詞：血管
目前，全球已有5款CAR-T產(chǎn)品經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，治療多種不同類(lèi)型的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。CAR-T在血液腫瘤領(lǐng)域一路高歌猛進(jìn)，而在占比超90%以上的實(shí)體瘤領(lǐng)域，CAR-T療法則進(jìn)展緩慢，困難重重。
針對(duì)CAR-T的實(shí)體瘤“困境”，本文總結(jié)了目前面臨的4大關(guān)鍵挑戰(zhàn)和近期最新的研究進(jìn)展。
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CAR-T的實(shí)體瘤“困境”
CAR-T進(jìn)軍實(shí)體瘤主要面臨以下幾大挑戰(zhàn)：
1.1 缺乏有效靶點(diǎn)
與血液腫瘤的靶點(diǎn)大多單一且具有特異性不同，實(shí)體瘤中腫瘤特異性抗原（TSA）很少，目前發(fā)現(xiàn)的腫瘤高表達(dá)的抗原多為腫瘤相關(guān)抗原（TAA），在正常組織中也有表達(dá)。這就帶來(lái)了很高的脫靶風(fēng)險(xiǎn)，安全性成為關(guān)鍵問(wèn)題。
上圖為Nature Reviews Drug Discovery總結(jié)的近年來(lái)T細(xì)胞療法臨床試驗(yàn)中因“on target, off-tumour” 產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時(shí)，實(shí)體瘤存在高度異質(zhì)性，即便有了安全的靶點(diǎn)，能否保證療效也是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。
1.2 CAR-T的轉(zhuǎn)運(yùn)和浸潤(rùn)
實(shí)體瘤具有干擾T細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行免疫逃逸的機(jī)制。一方面，與血液腫瘤細(xì)胞呈分散狀不同，實(shí)體瘤往往形成堅(jiān)實(shí)的團(tuán)狀物，加上豐富的腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAF）和血管，形成了一層天然的物理屏障。
另一方面，一些實(shí)體瘤會(huì)抑制某些趨化因子的分泌。趨化因子與其受體的相互作用會(huì)促進(jìn)T細(xì)胞向腫瘤微環(huán)境的遷移。同時(shí)，CAR-T細(xì)胞表面也缺乏與實(shí)體瘤分泌的趨化因子相匹配的相關(guān)受體，造成CAR-T對(duì)腫瘤部位的歸巢能力差。
1.3 腫瘤微環(huán)境的免疫抑制
研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境（TME）中低pH、低氧、高滲透，同時(shí)存在免疫抑制機(jī)制，極不利于T細(xì)胞的存活和發(fā)揮免疫效力。
限制CAR-T發(fā)揮抗腫瘤作用的外部環(huán)境
TME中存在免疫抑制細(xì)胞，如調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、骨髓源異質(zhì)性細(xì)胞（MDSC）和M2型巨噬細(xì)胞。這些免疫抑制細(xì)胞在實(shí)體瘤內(nèi)會(huì)釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGFβ）和白細(xì)胞介素-10（IL-10）等細(xì)胞因子，降低回輸后CAR-T的抗腫瘤效果。
1.4 內(nèi)源性T細(xì)胞抑制信號(hào)
T細(xì)胞的免疫活性存在內(nèi)源性調(diào)節(jié)機(jī)制，當(dāng)T細(xì)胞過(guò)度活躍時(shí)，PD-1和CTLA4等分子發(fā)揮作用，維持免疫平衡。在CAR-T細(xì)胞被抗原激活后，PD-1和CTLA4與相關(guān)配體相結(jié)合，抑制T細(xì)胞的增殖和相關(guān)細(xì)胞因子的分泌。因此，內(nèi)源性T細(xì)胞抑制信號(hào)也會(huì)降低CAR-T的抗腫瘤活性。
02
CAR-T對(duì)抗實(shí)體瘤新策略
在對(duì)抗實(shí)體瘤的道路上CAR-T面臨多重困境，下面針對(duì)上述機(jī)制總結(jié)了目前CAR-T在實(shí)體瘤中的一些新突破。
CAR-T應(yīng)對(duì)實(shí)體瘤的新策略
2.1 提高CAR-T對(duì)抗原的識(shí)別
實(shí)體瘤中常見(jiàn)的TAA靶點(diǎn)包括CEA、HER2、GPC3、EpCAM等，TSA靶點(diǎn)較少，嚴(yán)重限制了CAR-T在實(shí)體瘤中的應(yīng)用。除了繼續(xù)尋找和開(kāi)發(fā)針對(duì)TSA靶點(diǎn)的CAR-T療法，還可以對(duì)CAR-T細(xì)胞進(jìn)行改造，提高對(duì)腫瘤抗原的識(shí)別能力。
4月28日，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）的一項(xiàng)針對(duì)實(shí)體瘤CAR-T療法的研究刊登在了Science Translational Medicine的封面上。WendellLim教授團(tuán)隊(duì)在CAR-T細(xì)胞中植入了synNotch系統(tǒng)，在synNotch的調(diào)控下，識(shí)別相關(guān)TAA的CAR只會(huì)在遷移到腫瘤中的T細(xì)胞上表達(dá)，而不會(huì)攻擊正常組織中的細(xì)胞，大大提高了CAR-T識(shí)別抗原的特異性。（Science Translational Medicine, 2021, 13, 7378）
T細(xì)胞中的多抗原啟動(dòng)和殺傷（prime-and-kill）回路提供了一種克服抗原異質(zhì)性的通用策略，同時(shí)仍保持較高的腫瘤特異性
近期，CAR-T療法教父Carl H. June團(tuán)隊(duì)和Perelman醫(yī)學(xué)院的放射腫瘤學(xué)教授Andy J. Minn團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)了一種提高CAR-T對(duì)腫瘤細(xì)胞識(shí)別的新方法—遞送一種天然存在的RNARN7SL1和外來(lái)抗原到腫瘤細(xì)胞中，給CAR-T配備了多種新“武器”，使得CAR-T不再“孤軍作戰(zhàn)”。多裝甲CAR-T可提高對(duì)腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)和識(shí)別，且在抗原丟失的情況下，還能啟動(dòng)內(nèi)源性CAR-T來(lái)清除腫瘤。（Cell,2021, 184, 19, 4981-4995）
“多裝甲”CAR-T可顯著提高抗癌效果
此外，除了對(duì)CAR-T細(xì)胞本身進(jìn)行改造，科學(xué)家還利用外界條件提高CAR-T對(duì)腫瘤細(xì)胞的特異性識(shí)別。8月12日，美國(guó)加州大學(xué)圣地亞哥分校的研究人員在 Nature Biomedical Engineering上發(fā)表了一篇研究進(jìn)展，將超聲波與CAR-T細(xì)胞療法相結(jié)合，可以在保護(hù)正常組織的同時(shí)摧毀腫瘤組織，大大提高了CAR-T療法的安全性。（Nature Biomedical Engineering,doi.org/10.1038/s41551-021-00779-w）
2.2 多靶點(diǎn)聯(lián)用
目前針對(duì)兩個(gè)靶點(diǎn)的雙特異性CAR-T已在血液腫瘤領(lǐng)域得到應(yīng)用，可以提高CAR-T對(duì)抗原的識(shí)別能力，增加療效和安全性，降低腫瘤逃逸的風(fēng)險(xiǎn)。靶向兩種或者多種不同TAA的 CAR-T療法也是治療實(shí)體瘤的重要方向。
9月23日，Nature Cancer上發(fā)表了一篇針對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NB）模型的雙靶點(diǎn)CAR-T研究進(jìn)展。該研究靶向GD2和B7-H3兩種NB相關(guān)抗原，并提供CD28和4-1BB共刺激，在小鼠中實(shí)現(xiàn)了快速和持續(xù)的抗腫瘤作用，并能防止因抗原密度較低而產(chǎn)生的腫瘤免疫逃逸。（Nature Cancer. 2021, 2, 904–918）
該實(shí)驗(yàn)策略能防止因抗原丟失而產(chǎn)生的腫瘤逃逸
2.3 改善T細(xì)胞的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)
治療血液腫瘤時(shí)CAR-T通常采用靜脈回輸，在實(shí)體瘤中，為改善CAR-T的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)難題，可采用瘤內(nèi)給藥的方式。瘤內(nèi)給藥方式在胸膜惡性間皮瘤、頭頸癌和惡性膠質(zhì)瘤的研究中都得到了較好的效果。
趨化因子是影響T細(xì)胞浸潤(rùn)的重要分子，近年來(lái)針對(duì)趨化因子的研究給CAR-T攻克實(shí)體瘤帶來(lái)了新希望。9月22日，廣州百暨基因研發(fā)團(tuán)隊(duì)首次將趨化因子受體CXCR5修飾到靶向EGFR的CAR-T細(xì)胞表面，用于治療非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。體內(nèi)CAR-T示蹤實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)CXCR5修飾的CAR-T細(xì)胞可以定向遷移和滲透至腫瘤病灶處，并顯著清除了腫瘤，同時(shí)極大減輕了潛在的腫瘤外毒性。（Molecular Therapy-Oncolytics , 2021, 22,507-517）
CAR-T細(xì)胞的體內(nèi)抗腫瘤活性
此外，也有一些研究靶向腫瘤基質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)的成纖維細(xì)胞活化蛋白（FAP），可阻斷基質(zhì)的形成，增強(qiáng)CAR-T對(duì)實(shí)體瘤的浸潤(rùn)。
2.4 解除免疫抑制
TME產(chǎn)生免疫抑制作用的主要原因是免疫抑制細(xì)胞因子、免疫抑制細(xì)胞的存在和免疫激活因子的缺乏。TME中的免疫抑制作用是影響CAR-T在實(shí)體瘤中發(fā)揮效力的關(guān)鍵因素之一。
一些研究通過(guò)修飾CAR-T細(xì)胞，使其過(guò)度表達(dá)促進(jìn)炎癥的細(xì)胞因子（如IL-12、 IL-15和IL-18），這樣的CAR-T細(xì)胞被稱(chēng)為“裝甲”CAR-T細(xì)胞（armoured CAR-T cells），可以調(diào)節(jié)局部微環(huán)境。研究證實(shí)，在卵巢癌中，IL-12可以提高T細(xì)胞的增殖和存活能力，抵抗凋亡和PD-1誘導(dǎo)的功能抑制。此外，對(duì)分泌IL-18的CAR T細(xì)胞的相關(guān)研究表明，這些細(xì)胞增殖和浸潤(rùn)能力提高，并能募集內(nèi)源性免疫細(xì)胞以調(diào)節(jié)TME。
降低TME中的免疫抑制
同時(shí)，由于TGFβ是一種重要的免疫抑制途徑，阻斷TGFβ信號(hào)也可提高CAR-T的抗腫瘤效果。
除了TME中的免疫抑制作用，T細(xì)胞還存在內(nèi)源性免疫抑制機(jī)制。目前，主要使用基因沉默、PD-1開(kāi)關(guān)受體和與PD-1抑制劑聯(lián)用等手段來(lái)避免內(nèi)源性抑制信號(hào)。
解除內(nèi)源性T細(xì)胞抑制信號(hào)
03
聯(lián)用是未來(lái)方向
盡管CAR-T治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤后的緩解率很高，但達(dá)到持續(xù)緩解仍是不小的挑戰(zhàn)，患者往往會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。CAR-T對(duì)抗腫瘤的療效受到T細(xì)胞在體內(nèi)的激活和擴(kuò)增、殺傷效果和持久性等多種因素的影響，也與腫瘤類(lèi)型和患者個(gè)體差異息息相關(guān)。面對(duì)高度復(fù)雜的實(shí)體瘤，想要通過(guò)單一的CAR-T療法來(lái)平衡這些因素顯得舉步維艱。
除了強(qiáng)化CAR-T本身對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，還應(yīng)努力探索應(yīng)對(duì)CAR-T擴(kuò)增和持久性等難題的策略。CAR-T聯(lián)合傳統(tǒng)的放化療、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、疫苗和溶瘤病毒等手段顯示出廣闊的應(yīng)用前景，有望通過(guò)直接增強(qiáng)T細(xì)胞功能、招募內(nèi)源性免疫細(xì)胞和重塑TME等途徑實(shí)現(xiàn)治療實(shí)體瘤的效果。
參考資料：
[1]
Andrew J. Hou et al. Navigating CAR-T cells through thesolid-tumour microenvironment. Nature Reviews Drug Discovery. (2021)
[2]
Yuna Jo. Innovative CAR-T Cell Therapy for Solid Tumor; CurrentDuel between CAR-T Spear and Tumor Shield. Cancers. (2021)
[3]
鄭彪點(diǎn)評(píng) | Science突破：新型CAR-T有效殺傷實(shí)體瘤，不傷正常細(xì)胞
[4]
Koichi Hirabayashi et al. Dual-targeting CAR-T cells with optimalco-stimulation and metabolic fitness enhance antitumor activity and preventescape in solid tumors. Nature Cancer. (2021)
[5]
Guangchao Li et al. CXCR5 guides migration and tumor eradication ofanti-EGFR chimeric antigen receptor T cells. Molecular Therapy-Oncolytics.(2021)
[6]
Meijuan Huang et al. Innovative strategies to advance CAR T celltherapy for solid tumors. American Journal of Cancer Research.（2021）
[7]
Joseph H. Choe et al. SynNotch-CAR T cells overcome challenges ofspecificity, heterogeneity, and persistence in treating glioblastoma. (2021)
[8]
Lexus R. Johnson et al. The immunostimulatory RNA RN7SL1 enablesCAR-T cells to enhance autonomous and endogenous immune function. Cell (2021).
[9]
Yiqian Wu et al. Control of the activity of CAR-T cells withintumours via focused ultrasound. Nature Biomedical Engineering. (2021)
[10]
姚錚等，CAR-T細(xì)胞免疫治療實(shí)體瘤的研究進(jìn)展. 中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)（2021）
[11]
田永貴等，“下一代冶CAR T 細(xì)胞在實(shí)體瘤治療中的研究進(jìn)展. 中國(guó)免疫學(xué)雜志（2020）