DRG/DIP改革專題研究國外篇
關鍵詞：
本篇將重點探究國外DRG的研究實踐，中國目前做的DRG工作較多來源于德國經(jīng)驗，將重點以美國、德國為例，介紹具體實施方法如何？效果如何？有哪些經(jīng)驗可以借鑒？
一、國外發(fā)展歷程概述
DRG源起于美國，上個世紀80年代美國開展DRG后，許多國家紛紛效仿，根據(jù)本國情況開展DRG改革。
法國：1992年開始全國實施法國版的DRG——GHM，2015年推出的GHMV11g共包含28個MDC，2363個DRG組，是總DRG組數(shù)最多的國家之一。
澳大利亞：1992年形成本國首版AN-DRG，1999年啟用更新版的DRG（AR-DRG）代替AN-DRG并沿用至今。實行DRG管理制度以后，醫(yī)院是從保險公司收取病人的醫(yī)療費用，通過病案記錄中的病人診斷的編碼獲得補償。
日本：1998年在厚生省開展了DRG試點工作，2001年開展了基本診斷分組研究，開發(fā)了DPC（diagnosisprocedurecombination），并于2003年開始在日本的三級甲等醫(yī)院實行基于DPC的定額支付，2006年修訂之后，DPC包含16個MDC，2347個疾病診斷分組。
其他國家：歐洲和美洲許多國家都進行了DRG本土化過程，比如挪威等北歐國家的Nord-DRG、英國的HRG和加拿大的CMG等。在亞洲，除日本外，韓國、泰國和新加坡等國家也都開展了DRG的研究和推廣。有報道稱，世界上應用DRG的國家超過了40個，據(jù)不完全統(tǒng)計現(xiàn)存的DRG版本超過25個。
二、美國DRG發(fā)展史
1.起源
美國老年和殘障健康保險（Medicare）采用按服務項目付費的事后補償方式，直接導致了醫(yī)院和醫(yī)生追逐數(shù)量、追逐利潤的動機，醫(yī)療費用快速增長，1983年出現(xiàn)償付危機，Medicare基金已經(jīng)面臨破產(chǎn)。為了控費，美國開始實施基于DRG的預付費制度(DRG—PPS)。1983年10月1日，DRG用于支付醫(yī)療照護與醫(yī)療救助服務中心(CentersforMedicare&MedicaidServices，CMS)購買的醫(yī)院服務，美國成為世界上第一個實行DRG付費制度的國家。
2.實施進程
美國DRG付費制度采用了按醫(yī)院財政年度逐步引入的方式，用4年時間實現(xiàn)了付費方式的完全轉變。（下圖描述德國）
3.主要做法
（1）預付制度。由CMS購買負責實施，醫(yī)療服務“產(chǎn)品”付費的預付制度代替了醫(yī)療服務項目付費的后付制度，對同一診斷組中的每個住院病例按固定償付額(flatrate)支付。對醫(yī)院的服務事先定價，同時CMS也規(guī)定了很多醫(yī)療質量方面的條款，所以醫(yī)院不能在降低醫(yī)療質量的前提下來獲取利潤，而是必須同時保證高質量的且低成本的醫(yī)療服務。
（2）補償制度。一是針對收治費用昂貴的病人，考慮到避免這類病人被拒收的情況發(fā)生，Medicare會在醫(yī)院收治這樣的病人以后，每天補足大部分的費用，用于補償；二是針對教學醫(yī)院。進行補償；三是對收治特別貧窮病人的醫(yī)院，也有額外的補償；四是對新的科學治療手段的補償。
（3）監(jiān)管制度。美國在出臺DRG時，還頒發(fā)了一個配套制度，即“同業(yè)監(jiān)管組織（PeerReviewOrganization，PRO）”。PRO與Medicare的主管機構CMS合作，審查住院患者的病歷，重點監(jiān)管不該住院但被收治入院的、有過度醫(yī)療或者對醫(yī)療服務缺斤少兩的行為。PRO的審查，在醫(yī)療技術服務規(guī)范層面為DRG支付保駕護航。它不僅補足了DRG支付可能存在的漏洞，而且強化了醫(yī)院在標準醫(yī)療服務流程、臨床路徑和指南的應用。美國除了政府直接監(jiān)管以外還有許多第三方監(jiān)管機構，比如RecoveryAuditContractor(RAC)，對醫(yī)療機構和醫(yī)生進行層層甚至重復監(jiān)督。
4.實施效果
在DRG付費的固定補償費率壓力下，醫(yī)院開始改進管理行為，降低醫(yī)療服務成本，提高成本效果，實現(xiàn)了醫(yī)療費用降低、住院床日數(shù)縮短、醫(yī)療服務質量改進等目標。2015年聯(lián)邦運營費率僅增加了1.1％，遠低于1967—1983年年均17％的增長率。
對醫(yī)院來講，由原先粗放式經(jīng)營，關注收入增長，管理重點轉向降低成本。實施DRG以后，美國的醫(yī)院引入了很多職業(yè)管理者，將醫(yī)院當成公司來經(jīng)營，同時，病歷管理能力加強，促進了門診和護理服務的快速發(fā)展。
但是DRG付費制度也帶來一些負面影響：一是許多醫(yī)院開始專注于治療能夠從DRG獲利的病人；二是不穩(wěn)定健康狀態(tài)出院的情況越來越多；三是醫(yī)院將部分任務和治療過程轉嫁給不受DRG付費體系限制的醫(yī)療機構；四是醫(yī)生有意識地過度編碼；五是由于美國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)達，各家醫(yī)院往往有多個保險付費方，醫(yī)院可以將醫(yī)療成本轉嫁到至DRG付費范圍之外的病人身上，危害了其他病人及私人保險方的利益。
三、德國G-DRG發(fā)展史
1.起源
德國實行的是醫(yī)療與藥品分開的體制，醫(yī)院的收入只來自醫(yī)療服務收入，與藥品無關。1993年前主要采用按服務項目支付的方式，由于按服務單元付費會導致醫(yī)務人員有意圖的分解就診次數(shù)、延長住院時間等一系列問題的出現(xiàn)，導致醫(yī)療費用增長，醫(yī)療質量得不到保障，再加之相關監(jiān)管措施的缺乏，造成了醫(yī)療費用快速增長。為了遏制快速增長的醫(yī)療費用，1993年德國開始了醫(yī)療保險費用支付方式改革，實行總額預算制下的按服務單元付費。
2.實施進程（下圖描述美國）
3.主要做法
1984年德國通過借鑒美國和澳大利亞的DRG支付方式，結合德國的本國特點，1997年德國政府委托醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)療保險協(xié)會開發(fā)G-DRG系統(tǒng)。
（1）數(shù)據(jù)統(tǒng)一。一是編碼全國統(tǒng)一。德國實行全國統(tǒng)一的DRG編碼規(guī)則，自2001年5月出版第一版編碼規(guī)則以來，每年更新；二是權重系數(shù)全國統(tǒng)一。德國在推行G-DRG時，設立了獨立的部門InEK來負責制定各DRG組的相對權重，并定期修訂DRG相對權重值。德國的成本核算方法采用了最精確的自下而上進行分攤的方法，能夠比較精確地測算出每個患者每項服務的成本；三是基礎付費標準各州統(tǒng)一。同種疾病的付費標準一致，從2010年起，德國在全國范圍內實行基礎費率的各州統(tǒng)一。
（2）財務機制。由費用抵償模式轉向績效導向模型；積極參與支付談判；建立與支付方的定期溝通機制；強化醫(yī)院內部預算管理力度；進行病例直接成本、醫(yī)院運營間接成本的核算，建立并引入病例實際成本的明細賬目管理，調整財務報表及科目結構使之適應DRG支付。
（3）績效機制?？冃Э己伺c醫(yī)院定位，學科專業(yè)能力定位等相結合，并針對德國DRG研究院的考核指標進行了專門的規(guī)劃。
（4）增設醫(yī)療運營管理部門。作為醫(yī)院DRG專業(yè)部門，醫(yī)療運營管理部門參與醫(yī)院決策、支付談判、績效規(guī)劃等，負責編碼、病例結算監(jiān)督、臨床診療流程優(yōu)化、病例費用管理、應收款管理，內部培訓和咨詢等工作。
（5）各科室成立DRG協(xié)作組。作為科室DRG專業(yè)部門，DRG協(xié)作組協(xié)助醫(yī)療運營管理部門，參與本科室績效跟蹤、編碼、病例結算監(jiān)督、臨床診療流程優(yōu)化、病例費用管理等工作。
4.實施效果
德國實踐表明DRG支付制度既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益：DRG付費制度激勵醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，促使其在藥品、器材和設備等采購以及醫(yī)療資源的使用和診療過程中更注重成本效益，在一定程度上促進了醫(yī)院成本核算；由于住院時間的縮短以及醫(yī)院加強成本管理，在一定程度上降低了醫(yī)療費用的增長速度；通過在統(tǒng)一的信息平臺上對醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構進行標準化管理，有利于促進臨床的交流、比較以及改進治療的過程，在一定程度上提高了醫(yī)療服務質量。
但德國在實施DRG后也發(fā)現(xiàn)一些問題：部分病種費用標準制定缺乏科學性。受數(shù)據(jù)來源的可信度、當時國家政策、考慮醫(yī)院各種因素和軟件技術支持等因素影響造成部分病種費用標準科學性不足；誘發(fā)醫(yī)療服務提供方的機會主義行為。例如同一組DRG內不同的疾病分級，其資源耗費程度不同，但由于有可能按同一費用標準支付，容易出現(xiàn)醫(yī)療服務提供者推諉患者、甄選病情以減少醫(yī)療資源耗費的情況。
四、國外經(jīng)驗
從國外采取措施DRG解決弊病的經(jīng)驗總結來看：
數(shù)據(jù)管理是構建DRG系統(tǒng)的基石。根據(jù)國際經(jīng)驗，各國DRG支付成功的必要條件是準確的臨床和成本數(shù)據(jù)。因此，各國實施DRG支付體系構建時都會成立專門的部門負責對數(shù)據(jù)的搜集、處理以及監(jiān)管和審核等工作。構建DRG系統(tǒng)是非常復雜的一項工程，好的數(shù)據(jù)基礎是構建DRG系統(tǒng)的基礎條件，尤其是數(shù)據(jù)管理方面，應搭建統(tǒng)一的信息管理平臺，所有醫(yī)院采用統(tǒng)一的編碼并且由醫(yī)師或專業(yè)編碼人員來做病案管理，完善病例首頁信息，國家使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準，保障臨床病例資料的質量，從而使對衛(wèi)生資源的分配與利用更加的合理。
嚴格監(jiān)管避免或消除DRG支付體系的不良影響。建立起高效完備的監(jiān)管制度來懲戒各種違規(guī)違法或不當醫(yī)療的行為。從國外經(jīng)驗來看，醫(yī)療服務提供者對定價體系的變化反應是很靈敏的。為了避免或消除前瞻性支付體系的不良影響,達到既控制醫(yī)療費用飛漲又保證醫(yī)療質量的雙重目標,支付制度改革必須和政府或第三方嚴格的醫(yī)療質量和基金監(jiān)管相結合才能充分發(fā)揮效果。目前，在我國DRG付費制度試點的部分城市中，已經(jīng)出現(xiàn)了一些支付體系本身可能造成的風險，亟須建立起高效完備的監(jiān)管制度來懲戒各種違規(guī)違法或不當醫(yī)療的行為。