山東一49歲大姐每天吃苦瓜，堅持了3個月，體檢結(jié)果讓她感到驚訝
關(guān)鍵詞：體檢
分解住院費用至門診，是指醫(yī)院在參?；颊咦≡浩陂g，要求其到門診繳納住院相關(guān)費用，以分解降低當(dāng)次住院費用。羅炳深認(rèn)為，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開始運行一段時間后,市級（及以上）醫(yī)院分解收費的情況就開始產(chǎn)生。分解住院費用至門診增加了參?；颊呔歪t(yī)跑腿和費用負(fù)擔(dān)，可能引發(fā)信訪投訴，是醫(yī)?；颊咦≡撼Ｒ姷臒┬氖?。醫(yī)保部門一直關(guān)注并試圖通過明確服務(wù)協(xié)議約定和強化日常監(jiān)管解決該問題。人社部《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）》第五十四條規(guī)定：“乙方不得將超過指標(biāo)控制的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員自費。無特殊情況，不得要求參保人員在住院期間到門診繳費或藥店購藥?！钡捎谠擃悊栴}隱蔽性強、定性模糊、查處難度大等原因，城市大醫(yī)院分解住院費用至門診問題仍時有發(fā)生。本文通過對湖南省三級以上醫(yī)院2020年該類問題發(fā)生情況開展實證研究，分析問題特征與形成原因，提出監(jiān)管對策和思路借鑒。
綜合分析分解住院費用至門診問題發(fā)生原因，主要有如下幾種。
醫(yī)院規(guī)避衛(wèi)健和醫(yī)保部門等費用相關(guān)指標(biāo)考核
鑒于醫(yī)療費用快速增長趨勢和醫(yī)?；鹗褂冒踩珖?yán)峻形勢，近年來，衛(wèi)健和醫(yī)保部門均進(jìn)一步強化了醫(yī)療費用管控指標(biāo)考核。2019年，湖南省衛(wèi)健委、湖南省醫(yī)保局等七部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)院績效考核工作的實施意見》（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕8號），明確將一些醫(yī)療費用管控指標(biāo)納入了公立醫(yī)院年底績效考核內(nèi)容，旨在通過總體醫(yī)療費用管控指標(biāo)設(shè)置，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降本增效，控制醫(yī)療費用快速增長態(tài)勢，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩⒎菍⒈；颊邆€人醫(yī)療費用與醫(yī)保報銷進(jìn)行限制。訪談醫(yī)院普遍對醫(yī)療費用管控指標(biāo)設(shè)置不理解，并存在忽視參?；颊邆€人利益的思維傾向。同時，部分地區(qū)在相關(guān)醫(yī)療費用管控指標(biāo)制定過程中，相對簡單粗暴，缺乏科學(xué)性和溝通協(xié)商，出現(xiàn)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)偏低、偏緊等不合理等情況。
1.規(guī)避衛(wèi)健部門醫(yī)療費用管控指標(biāo)考核。這些指標(biāo)主要包括：住院次均費用增幅和住院次均藥品費用增幅（住院次均費用增幅=本年度住院次均費用-上年度住院次均費用）/上年度住院次均費用×100%；住院次均藥品費用增幅=本年度住院次均藥品費用-上年度住院次均藥品費用）/上年度住院次均藥品費用×100%）。本次12501種醫(yī)療費用項目中，不可報銷品種6283種，占總量的50.26%，不涉及醫(yī)保基金支付，醫(yī)院主要是為了規(guī)避次均住院費用等醫(yī)療費用管控指標(biāo)考核。
2.規(guī)避醫(yī)保部門醫(yī)?；鹬Ц豆芸刂笜?biāo)考核。主要指醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)，醫(yī)院通常將總額控制指標(biāo)分解到各臨床科室，當(dāng)臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)指標(biāo)緊張時，往往產(chǎn)生分解住院費用至門診行為。
缺乏監(jiān)管查處標(biāo)準(zhǔn)，既往未納入重點監(jiān)管
1.問題定性模糊，缺乏處理標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)中，缺乏對該類問題的描述與性質(zhì)界定，各地多依賴服務(wù)協(xié)議約定管理，如：違規(guī)類別、違規(guī)程度等。另外，也缺乏對相關(guān)違規(guī)金額確定的標(biāo)準(zhǔn)，是分解費用全額，還是可報銷部分？分解住院費用至門診，有人認(rèn)為只是重新調(diào)整劃分了該筆醫(yī)療費用醫(yī)保和患者分擔(dān)責(zé)任，醫(yī)院的臨床收益并沒有變化（排除其他指標(biāo)考核影響），無論是確定部分還是全額為違規(guī)費用，均存在較大爭議。
2.未納入醫(yī)保重點監(jiān)管。對于住院費用轉(zhuǎn)為門診的,如何發(fā)現(xiàn)是一個很大的問題。當(dāng)前，醫(yī)院信息系統(tǒng)僅住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)實時傳輸醫(yī)保部門，門診信息在醫(yī)保部門還處于空白狀態(tài)，醫(yī)保部門缺乏對分解住院費用至門診的動態(tài)比對與監(jiān)管能力，無法納入常態(tài)監(jiān)管。另外，同樣因為該問題不涉及醫(yī)?；鹬苯訐p失，某種程度上還減少了基金支出，按照醫(yī)保部門三定職責(zé)界定：“監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用”，監(jiān)管查處該問題缺乏政策依據(jù)，嚴(yán)格監(jiān)管該問題存在爭議。
醫(yī)保藥品限定支付范圍政策落實不到位
《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》對醫(yī)保目錄部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，是指符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費用，可按規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?，如：限適應(yīng)癥藥品、限二線用藥藥品等。有臨床醫(yī)師錯誤地認(rèn)為限定支付范圍內(nèi)即不可以報銷，以及即使符合支付范圍，但分辨過程并提供限制支付佐證依據(jù)麻煩，增加工作負(fù)擔(dān)等，為規(guī)避大額費用和醫(yī)保審核，一律視為全自費藥品，要求患者至門診繳費。同時，醫(yī)保部門信息系統(tǒng)不支持對限定支付范圍藥品設(shè)置兩種報銷政策，即“在限定支付范圍內(nèi)納入報銷”和“在不符合限定支付范圍時按全自費結(jié)算”，部分醫(yī)院為規(guī)避超范圍支付引起的扣款，臨床醫(yī)師對限定支付范圍藥品往往一律要求患者至門診購藥使用。
其他
按病種付費時，發(fā)生病種包干范圍以外費用，醫(yī)院可能會要求患者到門診繳費。
對策
明確界定違規(guī)性質(zhì)與處理標(biāo)準(zhǔn)
1.界定違規(guī)性質(zhì)。2021年5月1日實施的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（下稱《條例》），無分解住院費用至門診相關(guān)違規(guī)條款描述。分析分解住院費用至門診性質(zhì)，本質(zhì)上屬于分解住院。在條例實施細(xì)則中，建議明確界定兩類分解住院：一類為傳統(tǒng)意義上的分解住院次數(shù)，主要是指醫(yī)院在住院患者尚未痊愈的前提下，為病人辦理多次出院、住院手續(xù)的行為；一類為分解住院費用至門診，將住院期間發(fā)生費用通過要求患者到門診繳費或者院外購藥等方式分解出去。兩類分解住院主要目的均為規(guī)避費用超支，規(guī)避醫(yī)療費用相關(guān)指標(biāo)考核。
2.明確處理原則與標(biāo)準(zhǔn)。建議結(jié)合《條例》第三十八條和第三十九條，界定違規(guī)金額為分解費用可報銷金額，責(zé)令醫(yī)院改正，并可以約談負(fù)責(zé)人。發(fā)生該行為無法糾正時，醫(yī)院補償患者被分解費用可報銷資金，拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，處1萬元以上5萬元以下罰款，責(zé)令定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任科室6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)。
強化日常監(jiān)管
1.強化協(xié)議管理。建議將分解住院費用至門診納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，在服務(wù)協(xié)議中明確為違規(guī)行為，約定違規(guī)處理標(biāo)準(zhǔn)，日常一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)肅處理，增加分解住院費用至門診的違規(guī)成本，震懾該類違規(guī)行為。
2.納入醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)。建議將防范杜絕分解住院費用至門診問題納入醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)的重要內(nèi)容，列為“糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)”重點整治問題清單，明確要求醫(yī)院必須對住院期間費用實行一體化管理，確因條件限制醫(yī)院不能提供的藥品、耗材、診療服務(wù)等，應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)籌購買，不得以任何理由分解至門診或院外增加患者費用與跑腿負(fù)擔(dān)。醫(yī)院要把醫(yī)療管理與醫(yī)保管理統(tǒng)一起來，樹立醫(yī)療與醫(yī)保互利共贏、共同發(fā)展的理念。加強自主控費管理，明確分解住院費用至門診為漠視群眾利益行為，引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員自覺杜絕分解住院；在繳費系統(tǒng)中設(shè)置住院期間門診繳費不兼容關(guān)卡，從技術(shù)上防范杜絕分解住院費用至門診行為。
3.完善醫(yī)療費用管控標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)健與醫(yī)保部門在制定醫(yī)療費用管控相關(guān)指標(biāo)時，強化與醫(yī)院的溝通協(xié)商，充分聽取醫(yī)院意見，增加指標(biāo)制定的科學(xué)性、合理性；建立完善特殊與重大醫(yī)療費用的申訴報告制度，對醫(yī)院因為合理性因素導(dǎo)致的醫(yī)?；鹪黾?，做單列處理，合理分擔(dān)支付等。
利用新醫(yī)保信息平臺建設(shè)契機(jī)，全面推進(jìn)智慧監(jiān)管
1.完善信息系統(tǒng)。在新醫(yī)保信息平臺開發(fā)相關(guān)功能模塊，對醫(yī)保限定支付范圍藥品設(shè)置“在限定支付范圍內(nèi)納入報銷”和“在不符合限定支付范圍時按全自費結(jié)算”兩種報銷政策，支持臨床醫(yī)師可以根據(jù)臨床實際選擇相應(yīng)報銷政策，并上傳相關(guān)佐證依據(jù)，實現(xiàn)備案管理。
2.全面布局實時動態(tài)監(jiān)管。建立分解住院費用至門診比對監(jiān)管規(guī)則，及時預(yù)警違規(guī)行為。強化對限支付范圍藥品、基因檢測等檢查化驗、推拿光電治療等診療項目、腫瘤治療、尿毒癥透析治療、生育生產(chǎn)等病種的重點監(jiān)管，全面推進(jìn)分解住院費用至門診的精準(zhǔn)智慧化監(jiān)管。（ZGYB2021-10）