E

藥經(jīng)理人

醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)一句貫口：

“

招標(biāo)看福建，基本藥物看

安徽

，分級(jí)診療看浙江。

”

這三個(gè)省份分別在這三個(gè)領(lǐng)域常為全國(guó)先，作為試驗(yàn)田為醫(yī)改深水區(qū)的多種嘗試探路，目前，在

按病種

付費(fèi)

+

臨床重點(diǎn)監(jiān)控的組合拳中，安徽再度跳出躍起。

盡管按病種收費(fèi)的直接實(shí)施主體是各級(jí)醫(yī)院，但相信沒有哪一家制藥企業(yè)此時(shí)愿意置身事外。一個(gè)重要的原因是按病種收費(fèi)的基礎(chǔ)是臨床路徑，對(duì)于制藥企業(yè)來說，只有自己的產(chǎn)品能夠順利進(jìn)入臨床路徑，才有入局游戲的資格。在按病種收費(fèi)的支付方式下，超出定額的費(fèi)用都將成為醫(yī)院的成本，因此那些價(jià)格昂貴、效果不明顯的藥品勢(shì)必出局。

一個(gè)典型的具備參考意義的省份是安徽。就在發(fā)改委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》發(fā)布的同一天，一份《安徽臨床路徑管理指導(dǎo)中心重點(diǎn)監(jiān)控檢查的藥品目錄》在網(wǎng)絡(luò)上流出。據(jù)傳，安徽臨床路徑指導(dǎo)中心公布了第二批

“

重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄

”

，而第一批

21

種重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄已經(jīng)早在

2016

年

2

月份于安徽省《臨床路徑實(shí)施方案》中予以公布。與第一批

21

個(gè)目錄明確

“

禁止納入臨床路徑

”

措辭有所不同，此份目錄的表述為

“

重點(diǎn)監(jiān)控，動(dòng)態(tài)調(diào)整

”

。

E

藥經(jīng)理人尚未在官方網(wǎng)站上尋得相關(guān)文件，記者聯(lián)系了與此番

38

個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品相關(guān)的主要生產(chǎn)企業(yè)，均表示

“

不知情

”

，但同時(shí)均表達(dá)了對(duì)于被重點(diǎn)監(jiān)控的擔(dān)憂。

如果此內(nèi)部文件為真，也即意味著有市場(chǎng)規(guī)模超過百億的近百品種被納入

“

按病種付費(fèi)

+

重點(diǎn)監(jiān)控

”

的組合拳中，這也意味著其中大批企業(yè)日后在安徽醫(yī)療市場(chǎng)中處境將很艱難；如果再想遠(yuǎn)一步，如果其他省市也參照此標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行的話，那么對(duì)于相關(guān)制藥企業(yè)的沖擊將會(huì)是長(zhǎng)期持續(xù)的下行路徑。

1

波及

對(duì)于相關(guān)制藥企業(yè)來說，日后想要進(jìn)入安徽的醫(yī)藥市場(chǎng)，難度無疑會(huì)大大增加。

從重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄來看，安徽省目前對(duì)于輔助用藥的規(guī)范已經(jīng)處于一個(gè)空前嚴(yán)格的地步。

2016

年

2

月份，安徽省發(fā)布《臨床路徑實(shí)施方案》，其中最受藥企關(guān)注的是

21

種輔助藥品被明令不納入臨床路徑表單，具體來說，包括

骨瓜提取物注射液、小牛血清去蛋白提取物注射液、注射用骨瓜多肽、注射用紅花黃素、注射用腦蛋白提取物、谷紅注射液、注射用核糖核酸

Ⅱ

、脾氨肽口服凍干粉、瓜蔞皮注射液、香菇多糖注射液、注射用復(fù)合輔酶、鴉膽子油注射液、注射用肝水解肽、注射用復(fù)方三維

B

、單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、小牛血取蛋白提取物、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、參芪扶正注射液、腦肌苷肽注射液、注射用磷酸肌酸鈉、前列地爾。

顯而易見的是，被明令重點(diǎn)監(jiān)控的都是那些治療病種多、適用科室廣、用量高的

“

神藥

”

，其中，諸如小牛血清去蛋白提取物、前列地爾等品種，更是常年位居國(guó)內(nèi)暢銷藥銷售

TOP20

。由于推行臨床路徑與實(shí)現(xiàn)按病種收費(fèi)相輔相成，醫(yī)保能夠支付的資金為定額，超出的部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，醫(yī)院自然需要從臨床實(shí)際需求考量，

“

中國(guó)式神藥

”

的空間將被大量擠壓。

流傳的《重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄》顯示，這些藥品是臨床路徑指導(dǎo)中心通過對(duì)

2016

年前三季度檢查結(jié)果的整理、分析和匯總而來，共包含

38

個(gè)通用藥品名，據(jù)

E

藥經(jīng)理人統(tǒng)計(jì)，該目錄涉及到的制藥企業(yè)多達(dá)

300

余家，范圍則主要集中在五類，分別是通脈活絡(luò)、活血化瘀、改善微循環(huán)類；電解質(zhì)及能量、體液補(bǔ)充劑；高價(jià)維生素及輔酶（基）類；益氣養(yǎng)陰、生津固脫類；輔助抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)劑類，此外還有少數(shù)其他未被分類的藥物。

值得注意的是，此次目錄披露出來的重點(diǎn)監(jiān)控藥物品種無一例外全都是注射劑，且絕大部分為中藥注射劑。毫無疑問的一點(diǎn)是，對(duì)輔助用藥的管控已是板上釘釘，不過對(duì)于藥企來說，也并非絲毫沒有一線生機(jī)。安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理指導(dǎo)中心主任周勤曾表示，臨床路徑表單首選必須對(duì)輔助用藥進(jìn)行嚴(yán)格限制，首選基本藥物。但如果患者因病情需要確實(shí)需要使用昂貴的輔助用藥，可由臨床路徑管理小組經(jīng)過討論，再通過變異或者退出路徑的方法使用。

2

臨床路徑如何定？

作為第一批醫(yī)改試點(diǎn)省份，安徽在踐行國(guó)家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的路線上，包括兩票制、醫(yī)保支付等方面一直走得比較積極，尤其是在臨床路徑的管理層面上，也一直緊隨國(guó)家步伐。

2009

年，原國(guó)家衛(wèi)生部啟動(dòng)了臨床路徑管理試點(diǎn)工作，并公布了第一批分專業(yè)病種的臨床路徑，到

2010

年，安徽省便確定了

62

家臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院，并開始了

“

臨床路徑

+

按病種付費(fèi)

”

的嘗試。

所謂的臨床路徑，是指特定病種最基本的規(guī)范化診療方案。通俗來講，也就是什么對(duì)象適用按病種結(jié)算、標(biāo)準(zhǔn)住院日是幾天、必需的檢查項(xiàng)目都是什么、入院第幾天要怎么治療，甚至包括常見并發(fā)癥所需要的藥物也要一一列出。臨床路徑方案要細(xì)化到每一個(gè)診療方法、診療項(xiàng)目、診療環(huán)節(jié)，同時(shí)還要包括病種的臨床護(hù)理路徑。

而在此前實(shí)行

“

項(xiàng)目付費(fèi)

”

的支付標(biāo)準(zhǔn)下，臨床路徑的推行無疑是艱難的。規(guī)劃化的臨床路徑需要把醫(yī)療服務(wù)中相當(dāng)多不規(guī)范的診療行為拿掉，再按照項(xiàng)目付費(fèi)的話醫(yī)院的收入就會(huì)有影響，因此很難推進(jìn)。此外安徽省在推進(jìn)過程中也發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院為了應(yīng)付檢查，把臨床路徑表單用藥列得非常寬，醫(yī)生仍然可以自由用藥，職能部門也不督查，從而導(dǎo)致效果十分不好。

而安徽省顯然有這樣的決心。

2014

年，安徽省推行

“

臨床路徑

+

按病種付費(fèi)

”

的模式，參考

2013

年各病種的實(shí)際費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，把省下的錢交由醫(yī)院進(jìn)行再次分配。周勤曾以這樣一個(gè)例子介紹，當(dāng)?shù)?a href="http://m.international-tax-support.com/k/5ken01ktulixkvc.html" target="_blank">膽結(jié)石手術(shù)醫(yī)保定額

5000

元，超出部分醫(yī)院承擔(dān)，費(fèi)用不足

5000

元時(shí)醫(yī)保仍按

5000

元付費(fèi)，醫(yī)院和科室簽訂協(xié)議，節(jié)余的部分科室得一般，結(jié)果每例膽結(jié)石手術(shù)節(jié)余可達(dá)

1000

元，醫(yī)生每月僅膽結(jié)石手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)額費(fèi)用最高達(dá)到了

5000

元，積極性也自然就大幅提高。

2016

年

1

月，安徽省衛(wèi)計(jì)委又印發(fā)了《安徽省縣級(jí)公立醫(yī)院臨床路徑管理推進(jìn)工作實(shí)施方案》，把實(shí)施對(duì)象擴(kuò)大至全省

75

家縣級(jí)公立醫(yī)院，并提出了具體的目標(biāo)，即到

2017

年底力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)開展臨床路徑管理的縣級(jí)醫(yī)院

70%

的出院患者實(shí)施臨床路徑管理，且將藥占比降低到

30%

。

安徽省出臺(tái)了具體的操作細(xì)則，例如提出明確的督查措施。

“

對(duì)醫(yī)院排名前

20

位的輔助用藥嚴(yán)格進(jìn)行用量限制，每月統(tǒng)計(jì)，使用輔助用藥排名前

6

名的科室，職能部門進(jìn)行合理用藥督查，對(duì)于臨床路徑開展各項(xiàng)數(shù)據(jù)均達(dá)標(biāo)的科室給予中獎(jiǎng)，反之則重罰。

”

有的區(qū)縣制定的標(biāo)準(zhǔn)則更為詳細(xì)，例如臨泉縣規(guī)定符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)卻未進(jìn)入臨床路徑的病例，每份予以

100

元罰款；對(duì)進(jìn)入臨床路徑病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關(guān)科室的個(gè)案管理原因到處退出的，每份給予

100

元罰款；也要計(jì)算入路徑率，每月通報(bào)倒數(shù)前三名的科室。

3

與醫(yī)保如何銜接？

《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》規(guī)定，按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達(dá)到療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費(fèi)用。在病種費(fèi)用外不得另行收費(fèi)，不得將入院后的檢查檢驗(yàn)費(fèi)。因此，在醫(yī)保支付尚未出臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)下，

推行臨床路徑以及實(shí)施按病種付費(fèi)未來將如何與醫(yī)保支付進(jìn)行銜接，也成為了最受關(guān)注的話題。

而安徽省此前便已經(jīng)進(jìn)行過臨床路徑與新農(nóng)合單病種付費(fèi)的銜接。

2014

年，安徽省推出省級(jí)醫(yī)院常見疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案（實(shí)行），其中有

51

組疾病被列入省級(jí)醫(yī)院常見疾病按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍，如果患者已參加新農(nóng)合并在試點(diǎn)省級(jí)醫(yī)院住院治療，且主要疾病診斷、年齡、主要治療方法等符合規(guī)定，即可執(zhí)行按病種付費(fèi)。

具體來說，安徽省參考全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用水平以及試點(diǎn)省級(jí)醫(yī)院

2011-2013

年費(fèi)用水平確定各常見病的次均住院醫(yī)藥費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的支付比例確定各常見病新農(nóng)合基金支付定額，即新農(nóng)合基金實(shí)行

“

打包付費(fèi)

”

，患者也按方案規(guī)定的自付比例，支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。

如今，安徽省實(shí)施臨床路徑管理病種新農(nóng)合均實(shí)行單病種付費(fèi)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)同病種縣域外就診病人比例和次均費(fèi)用增減比例進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，且單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與縣域外就診比例降低、次均費(fèi)用增幅低于當(dāng)年

CPI

等指標(biāo)掛鉤。同時(shí)，安徽省還擬提出鼓勵(lì)在有條件地區(qū)探索開展單病種雙定額付費(fèi)改革的想法，即把患者和新農(nóng)合所支付的定額分別固定。