智齒是人類的第三磨牙，牙齒生長(zhǎng)在人類的頜骨上，頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育大約在18歲完成，智齒的正常萌發(fā)也在18歲左右，因此第三磨牙通稱為智齒。智齒平均每人長(zhǎng)2~3顆，最多每人長(zhǎng)4顆。然而，由于智齒在頜骨生長(zhǎng)、發(fā)育和萌發(fā)過(guò)程中經(jīng)常受到各種因素的影響和干擾而無(wú)法正常萌發(fā)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，上頜阻生智齒占8.5%，下頜占52.4%。阻生智齒多，影響人群大。那么，什么因素會(huì)阻止智齒呢？我們先從頜骨生長(zhǎng)發(fā)育開(kāi)始分析。天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科喬峰一、頜骨生長(zhǎng)發(fā)育頜骨分為上頜骨和下頜骨，上頜骨下端和下頜骨上端為牙槽隆，上下牙槽隆上先生長(zhǎng)20顆乳牙，然后生長(zhǎng)28-32顆恒牙。上下頜牙列形成馬蹄鐵形狀，上下頜牙與牙之間形成咬合關(guān)系。6歲左右，第一顆磨牙萌出來(lái)，俗稱齡牙。上、下六齡齒形成咬合關(guān)系后也確定了牙合關(guān)系。上頜牙弓復(fù)蓋在下頜牙弓上。此時(shí)，上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育還在同時(shí)進(jìn)行，下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育在上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育和牙齒關(guān)系的控制下進(jìn)行。(一)下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育下頜骨由第一下頜弓下頜突發(fā)，首先在下頜突中心形成下頜軟骨，也稱為Mechel軟骨。胚胎第6周，該軟骨完全形成，Mechel軟骨側(cè)方位于切齒神經(jīng)和下巴神經(jīng)交角處出現(xiàn)結(jié)締組織聚集區(qū)，分化為骨細(xì)胞，出現(xiàn)膜內(nèi)骨化，形成最初的下頜骨。骨化從此中心在下牙槽神經(jīng)的下方逐漸向后擴(kuò)展，沿著切牙神經(jīng)的下方向前擴(kuò)展，形成骨組織。同時(shí)骨化也在上述神經(jīng)兩側(cè)向上擴(kuò)展，逐漸形成下頜骨體部的內(nèi)、外側(cè)骨板和下牙槽神經(jīng)管和切牙神經(jīng)管。下頜支是由另一個(gè)骨化中心產(chǎn)生的，首先在下頜孔后上方出現(xiàn)一致密的胚胎性結(jié)締組織，然后出現(xiàn)骨膜內(nèi)成骨，骨化形成下頜升支和嘴突。髁突在下頜支骨化中心后方是錐形軟骨，髁突軟骨與下頜骨骨化中心融合形成下頜骨。髁突軟骨隨著生長(zhǎng)發(fā)育軟骨內(nèi)骨化形成髁頭。臨近出生時(shí)，髁突與下頜體融合，下頜角骨組織不斷形成，肌肉附著，增強(qiáng)結(jié)合，同時(shí)髁頭生長(zhǎng)增加髁突高度。但是，下頜骨的生長(zhǎng)大部分出現(xiàn)在出生后。出生后下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育主要有兩種方式，除髁突處軟骨內(nèi)成骨外，下頜骨大小的增加主要由骨膜內(nèi)成骨組成。該骨膜下骨表面基質(zhì)的沉積與肌肉的作用、髁突的成長(zhǎng)和牙齒的萌發(fā)有關(guān)，決定下頜骨的成長(zhǎng)，符合功能性成長(zhǎng)的理論。1.下頜骨體部垂直方向的生長(zhǎng)隨著下頜骨內(nèi)齒胚的發(fā)育，牙槽骨也在發(fā)育的同時(shí)，下頜骨下緣也不斷形成新的骨頭，提高下頜骨體的垂直高度。2.下頜骨前后方向的生長(zhǎng) 主要依靠下頜升支后緣的骨形成和前緣的骨吸收，使下頜升支后移，下頜骨延長(zhǎng)。同時(shí)骨形成比骨吸收快，升支寬度增加。下頜骨長(zhǎng)度生長(zhǎng)不足，是造成智齒阻生的一個(gè)重要原因。3.下頜骨內(nèi)外方向生長(zhǎng)骨板外有新骨沉積，骨板內(nèi)有相應(yīng)骨吸收，增大下頜骨體積，同時(shí)骨板保持一定厚度。4.下頜髁突和嘴突的生長(zhǎng)髁突是下頜骨的主要生長(zhǎng)中心，是下頜骨中最后停止發(fā)育的。胎兒期間已形成的骨化髁突和嘴突表面出現(xiàn)繼發(fā)性軟骨，軟骨仍在增厚，同時(shí)接近骨組織側(cè)逐漸骨化，髁突軟骨和嘴突軟骨的增殖和骨化使下頜升支和嘴突持續(xù)增長(zhǎng)。大20-25歲髁突才完全骨化不再生長(zhǎng)。(2)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育上頜骨由第一腮弓上頜突、側(cè)鼻突和中鼻突共同發(fā)育，分別形成后牙區(qū)上頜骨、上頜額突和前頜骨。上頜骨通過(guò)骨膜內(nèi)骨化發(fā)育，骨化中心位于眶下神經(jīng)發(fā)出上門牙神經(jīng)處和前頜骨處，從骨化中心向各個(gè)方向生長(zhǎng)，向下形成上頜骨額突，向后形成顴突，向內(nèi)形成腭突，向下形成牙槽突，向前形成上頜表面組織。新生兒上頜骨結(jié)構(gòu)致密，短而寬，今后主要是骨表面增生和骨縫間質(zhì)增生向下、向前、向外生長(zhǎng)，提高上頜骨的長(zhǎng)度、寬度和高度。上頜骨外側(cè)骨板比內(nèi)側(cè)骨板薄，上頜智齒所在的上頜結(jié)節(jié)骨質(zhì)也薄。上頜竇在胚胎3個(gè)月時(shí)開(kāi)始形成，出生時(shí)仍為始基結(jié)構(gòu)，直徑約為5-10mm。其發(fā)育主要在出生后，12~14歲的上頜竇發(fā)育基本完成，之后由于上頜竇向牙槽突方向生長(zhǎng)，上頜竇與牙根非常接近，18歲時(shí)發(fā)育完全完成。

二、智齒生長(zhǎng)發(fā)育與萌（一），智齒生長(zhǎng)發(fā)育的牙齒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，包括牙胚的發(fā)育、組織形成和萌發(fā)。智齒的牙胚4-5歲時(shí)在下頜支內(nèi)開(kāi)始形成，7-10歲時(shí)開(kāi)始形成硬組織，在17-21歲時(shí)開(kāi)始萌出。1.胚胎發(fā)育胚胎由牙板末端結(jié)締組織細(xì)胞增生形成，主要由三部分組成:釉料:起源于口腔外胚層，形成釉料。牙齒乳頭:起源于外胚間葉，形成牙髓和牙齒本質(zhì)。牙囊:起源于外胚間葉，形成牙骨質(zhì)、牙周膜和固有牙槽骨。是包圍在釉料和乳頭表面的外胚間葉結(jié)締組織，在萌牙過(guò)程中起著重要的作用。乳牙胚形成后，牙胚舌側(cè)下端形成相應(yīng)的恒牙胚，恒牙胚從牙板后方游離端向遠(yuǎn)中生長(zhǎng)，與上下頜弓的長(zhǎng)度一致。開(kāi)始時(shí)頜骨沒(méi)有足夠的空間容納這些牙胚，因此上、下磨牙發(fā)育時(shí)其合面先分別朝向遠(yuǎn)中、近中方向，后由于頜骨的發(fā)育以及牙根的生長(zhǎng)而移到正常位置。2.牙體組織的形成牙硬組織的形成從生長(zhǎng)中心開(kāi)始，磨牙的生長(zhǎng)中心位于牙尖處，各生長(zhǎng)中心形成生長(zhǎng)葉，生長(zhǎng)葉融合處形成發(fā)育溝。(1)釉質(zhì)和牙本質(zhì)的形成 成牙本質(zhì)細(xì)胞先形成一層牙本質(zhì)并向牙髓中央后退，緊接著成釉細(xì)胞分泌一層釉質(zhì)并向外周后退，如此交叉進(jìn)行，層層沉積，直至達(dá)到牙冠的厚度。智齒牙冠完全形成大約在12-16歲。(2)牙根形成牙冠即將完成發(fā)育時(shí)，牙根開(kāi)始發(fā)生。牙根的生長(zhǎng)來(lái)自上皮根鞘，上皮根鞘內(nèi)側(cè)纏繞的牙齒乳頭可分化成牙齒本質(zhì)細(xì)胞，形成牙齒本質(zhì)，其內(nèi)牙乳頭形成牙髓。上皮根鞘繼續(xù)生長(zhǎng)，從牙冠向牙髓方向彎曲45，形成盤(pán)狀結(jié)構(gòu)，稱為上皮隔離。上皮被包圍成向牙髓開(kāi)放的孔，是未來(lái)的根尖孔。這是多根牙根分叉區(qū)形成前的牙根發(fā)育方式，多根形成時(shí)，首先在上皮隔上長(zhǎng)出兩三個(gè)舌形凸起，與對(duì)面凸起相連，將單孔分成兩三個(gè)孔，將來(lái)形成兩三個(gè)根，每個(gè)牙根的生長(zhǎng)速度相同。在牙根的發(fā)育過(guò)程中，上皮間隔的位置不變，隨著牙根的伸長(zhǎng)，牙胚向口腔方向移動(dòng)，為牙根的持續(xù)生長(zhǎng)提供間隙。(見(jiàn)圖2)

3.牙周組織的形成:牙根形成時(shí)，周圍牙囊內(nèi)的細(xì)胞分化為牙骨質(zhì)細(xì)胞、纖維細(xì)胞、骨細(xì)胞，分別形成牙骨質(zhì)、牙周膜、牙槽骨。

(2)智齒萌牙是指牙冠向合面方向移動(dòng)，通過(guò)骨隱藏和口腔粘膜達(dá)到功能位置的復(fù)雜過(guò)程。1.萌發(fā)機(jī)制的牙齒萌發(fā)是一個(gè)多因素參與的復(fù)雜過(guò)程，其萌發(fā)機(jī)制尚未確定。萌發(fā)過(guò)程中主要有以下兩種生物學(xué)行為:⑶在牙槽骨吸收牙齒萌發(fā)的過(guò)程中，牙槽骨隱藏的存在廣泛的骨骼改建，合方出現(xiàn)骨細(xì)胞調(diào)節(jié)的骨骼吸收，發(fā)育中牙根周圍的基礎(chǔ)區(qū)域出現(xiàn)骨骼新生。牙槽骨吸收使恒牙胚合方引導(dǎo)管增寬，從而能容納牙冠通過(guò)，此過(guò)程在牙萌出中有重要意義，對(duì)于埋伏在牙槽骨中的未萌牙齒，萌出的關(guān)鍵是骨吸收形成萌出通道。另外，發(fā)育中的牙齒根尖部的新骨形成也是牙萌出動(dòng)力之一。⑵ 牙囊的作用牙萌出時(shí)合方骨組織吸收形成萌出通道、根分叉區(qū)的骨形成、牙根生長(zhǎng)以及基底部骨沉積將萌出中的牙齒移動(dòng)到萌出通道上,這些事件均由牙囊調(diào)控，合向、周圍以及根尖部牙囊均發(fā)生變化。合向部位的牙囊與口腔粘膜固有層連接，形成導(dǎo)管，牙齒萌出時(shí)，這里的牙囊單核細(xì)胞增加，接受釉上皮發(fā)出的信號(hào)，轉(zhuǎn)移到骨頭凹陷表面，變成破骨細(xì)胞，吸收牙槽骨，牙齒萌出通道隨著牙冠的移動(dòng)，牙根的生長(zhǎng)填充被動(dòng)的空間，根尖部的牙囊組織為牙根的形成提供必要的空間，引導(dǎo)牙根向正常的方向生長(zhǎng)，基底部的牙槽骨的沉積也是牙齒萌出的動(dòng)力之一另外，牙囊還可以分泌調(diào)控因子與星網(wǎng)狀層分泌的細(xì)胞因子相互作用調(diào)控牙的萌出。有學(xué)者認(rèn)為恒牙胚在牙槽骨中處于流體靜壓平衡系統(tǒng)中，乳牙受到咬合力和矯正力后，平衡被打破，圍繞恒牙胚的牙囊將受到的流體靜壓轉(zhuǎn)化為細(xì)胞內(nèi)外基質(zhì)的生物化學(xué)信號(hào)，發(fā)生了一系列形態(tài)學(xué)、細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)的變化，對(duì)牙齒萌發(fā)起了調(diào)節(jié)作用。2.萌發(fā)過(guò)程分為以下三期:⑴萌發(fā)前期的主要變化是牙根形成過(guò)程中，牙胚在牙槽骨內(nèi)的移動(dòng)。這種移動(dòng)有兩種方式，一種是牙胚的整體移動(dòng)，二種是牙胚的一部分固定，另一種繼續(xù)生長(zhǎng)，改變了牙胚的中心。前者是指頜骨發(fā)育時(shí)，由于骨組織的吸收和相反方向的骨組織形成，整個(gè)牙胚向骨移動(dòng)的后者是指牙根形成時(shí)，上皮隔離處于固定位置，牙冠向口腔粘膜移動(dòng)，牙槽突高度也增加。⑶萌出期牙齒通過(guò)萌出通道進(jìn)入口腔，咬合接觸，從牙根形成的2/3開(kāi)始。智齒萌發(fā)通常是17-21歲。⑶萌發(fā)后期也稱為功能性萌發(fā)期，牙齒萌發(fā)成立后，周圍牙周組織和骨組織改建，根尖牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)沉積，根尖完全形成，一般經(jīng)過(guò)2~3年，智齒根完全形成約18~25歲。合面的不斷磨損也由牙齒的輕微合向移動(dòng)補(bǔ)償，牙齒也有輕微的側(cè)向移動(dòng)。三、頜骨、智齒發(fā)育與智齒阻生的關(guān)系(一)先天性因素1.頜骨發(fā)育的退化隨著食物的細(xì)致，人類咀嚼功能減退，頜骨生長(zhǎng)發(fā)育也明顯退化，主要表現(xiàn)為下頜支和頜弓的長(zhǎng)度、寬度、高度減少，其中下頜支的寬度和牙槽的退化最明顯。另外，下頜角隨著年齡的增長(zhǎng)而變小，下頜支前緣的吸收減少，下頜長(zhǎng)度的生長(zhǎng)不足等也是下頜智齒阻塞的原因。2. 磨耗性間隙原始人類的牙齒的高度和近遠(yuǎn)中寬度不斷磨耗，使后面的牙齒可依次向近中傾移，由于鄰牙間的磨耗，智齒有充足的空間可以萌出，避免埋伏阻生?，F(xiàn)代人類牙齒磨損減少，智齒萌發(fā)時(shí)間延遲到18-25歲，頜骨生長(zhǎng)接近停滯，智齒萌發(fā)受阻。3.遺傳性和血統(tǒng)混合遺傳和血統(tǒng)混合也是原因之一。遺傳性狀的表現(xiàn)分為混合型、混合型、互斥型3種?；旌闲褪莾捎H特征的混合，后代形成新的與任意親體不同的性狀?；祀s型是指后代表現(xiàn)父母兩方形狀的混雜?；コ庑褪侵负蟠鷥H表現(xiàn)為某一個(gè)親體單獨(dú)的遺傳性狀。4. 病理因素某些全身疾病或局部病變科影響下頜長(zhǎng)度的發(fā)育，導(dǎo)致牙齒錯(cuò)亂或阻生，如先天性異常下頜綜合癥、軟骨發(fā)育不全，還有內(nèi)分泌疾患，如甲狀腺機(jī)能減退，或腦下垂體機(jī)能減退，也可影響頜骨的生長(zhǎng)，牙齒遲萌，智齒阻生。頜骨受外傷、感染、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直等疾病，頜骨生長(zhǎng)紊亂，牙齒堵塞或牙列紊亂。(二)后天性因素1. 智齒冠牙合面傾斜角度的變化及牙根形態(tài)改變。以前，下頜智齒在下頜支內(nèi)開(kāi)始發(fā)育，最初牙合面和下頜平面呈一定角度的前傾角，為了得到正常的萌發(fā)，必須經(jīng)歷直立過(guò)程，前傾角越小越有利于萌發(fā)。前傾角的變化可能是智齒冠附近和遠(yuǎn)中部、附近和遠(yuǎn)中根的生長(zhǎng)速度不完全相同。牙冠近中部和近中根的生長(zhǎng)先于牙冠遠(yuǎn)中部和遠(yuǎn)中根的生長(zhǎng)，智齒可能會(huì)直立萌發(fā)，在x線片上可以看到一直遠(yuǎn)中彎曲的近中根，比遠(yuǎn)中根稍長(zhǎng)的牙冠遠(yuǎn)中部和遠(yuǎn)中根的生長(zhǎng)先于牙冠遠(yuǎn)中部和遠(yuǎn)中根的生長(zhǎng)先于或者比近中根的生長(zhǎng)2.從第二磨牙遠(yuǎn)中和下頜上升枝離第二磨牙冠遠(yuǎn)中外形高到下頜上升枝的水平距離大于或等于第三磨牙近中冠的距離，智齒可能萌發(fā)。

4前伸咬合。右下智齒阻生有兩個(gè)要素:一個(gè)是冠部的傾斜角度，另一個(gè)是智齒近中緣和第二磨齒遠(yuǎn)中間的間隙小。

3.第二磨牙遠(yuǎn)中與智齒近中冠緣間隙，即使第三磨牙冠的咬合面、傾斜角度小于35度，也可以萌發(fā)的角度，即使第二磨牙冠的遠(yuǎn)中外形高度接近下頜升枝的間隙，也可以萌發(fā)第三智齒，因此第三磨牙近中緣與第二磨牙遠(yuǎn)中冠、頸部或根部的距離非常接觸或接觸，智齒也無(wú)法達(dá)到萌發(fā)的目的，因此第二磨牙遠(yuǎn)中冠、頸根水平與第三磨牙冠的近中緣的水平距離4.第一磨牙咬合關(guān)系與智齒阻生上下頜牙列咬合關(guān)系與智齒是否萌發(fā)有關(guān)，日常反合患者日常見(jiàn)智齒阻生現(xiàn)象較少，但小合畸形患者不僅第三磨牙頻繁阻生，而且前牙也頻繁擁擠，智齒阻生為什么頻繁發(fā)生在下頜