戊型病毒性肝炎如何診斷好 戊型病毒性肝炎有哪些表現(xiàn)
【臨床表現(xiàn)】
1.潛伏期對(duì)戊肝的潛伏期究竟有多長(zhǎng)，目前認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，1955年德里流行的潛伏期為18～62天，平均40天，1983年觀察志愿受試者的潛伏期是36天，1986年Azamgsn、Kashmir和我國(guó)新疆調(diào)查為10～49天，平均15天，莊輝綜合3次同源戊肝流行，潛伏期為15～75天，平均36天。這與各地的流行病學(xué)特點(diǎn)不完全雷同，統(tǒng)計(jì)條件不一致，病毒感染的數(shù)量以及病毒株的某些差異均有關(guān)。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)告，一致的認(rèn)識(shí)是戊肝潛伏期比甲肝略長(zhǎng)，比乙肝又短，一般為2～9周，平均為6周。
2.臨床表現(xiàn)目前被公認(rèn)的臨床型有急性肝炎、重型肝炎及淤膽型肝炎。對(duì)慢性肝炎尚有爭(zhēng)議。
(1)急性戊肝:占戊肝的86.5%～90.0%。包括急性黃疸型和急性無(wú)黃疸型兩種，二者之比約為1∶5～10。
①急性黃疸型:占急性戊肝的75%，臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但其黃疸期更長(zhǎng)，癥狀更重。A.黃疸前期:主要表現(xiàn)為急性起病。起病時(shí)可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染癥狀(出現(xiàn)率約20%)，關(guān)節(jié)痛(7%～8%)，倦怠乏力(60%～70%)，繼之出現(xiàn)食欲缺乏(75%～85%)、惡心(60%～80%)、嘔吐、上腹不適、肝區(qū)痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。部分患者呈現(xiàn)輕度肝大，伴觸痛和叩擊痛。此期持續(xù)數(shù)天至半月。在本期末尿色漸深，如化驗(yàn)已可表現(xiàn)出尿膽紅素和尿膽元陽(yáng)性，血膽紅素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升。B.黃疸期:體溫復(fù)常，黃疸迅速加深，尿深如濃茶，大便色淺，皮膚瘙癢(29%)，消化道癥狀重，持續(xù)至黃疸不再上升后方可逐漸緩解。此期一般為2～4周，個(gè)別病例可持續(xù)8周。各項(xiàng)肝功能化驗(yàn)在此階段也升至高峰，以后漸緩解。C.恢復(fù)期:癥狀、體征及化驗(yàn)全面好轉(zhuǎn)。各種癥狀減輕至消失平均約15天，肝臟回縮及肝功能復(fù)常平均約27天。此期一般為2～3周，少數(shù)達(dá)4周。
②急性無(wú)黃疸型:臨床也有急性期與恢復(fù)期兩個(gè)階段，但表現(xiàn)比黃疸型輕。部分患者無(wú)臨床癥狀，呈亞臨床型。亞臨床型感染多，而成人則多表現(xiàn)為臨床型感染。
(2)重型戊肝:約占戊肝的5%，較甲肝重型多見(jiàn)。通過(guò)對(duì)近十年來(lái)世界各地多次戊肝流行的調(diào)查，一致公認(rèn)戊肝的重型女性比男性多(2∶1～5∶1);孕婦多，重型肝炎中孕婦占60%～70%，其次為老年人和病毒重疊感染者多，尤以乙肝患者再感染HEV時(shí)易發(fā)生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，其與亞急性重型之比約為17∶1，二者區(qū)別不能僅僅以時(shí)間來(lái)劃分，根據(jù)新疆戊肝流行時(shí)的多數(shù)臨床報(bào)道資料綜合，還應(yīng)參考如下特點(diǎn)。
①急性重型戊肝:孕婦多見(jiàn)(57%～60%)，尤其是妊娠晚期更多(約占70%);病情發(fā)展迅猛，多數(shù)孕婦在正常產(chǎn)或早產(chǎn)后病情急劇變化;血膽紅素還在輕度或中度升高時(shí)，即可出現(xiàn)一系列重型肝炎的臨床表現(xiàn)，且無(wú)酶膽分離現(xiàn)象;肝濁音界縮小與正常者各占一半;全部病例皆有肝性腦病，昏迷病例皆有腦水腫，Ⅲ度以上昏迷者成活率極低;出血程序與黃疸深度呈正相關(guān)，個(gè)別病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);預(yù)后與昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及臟器衰竭頻數(shù)呈正相關(guān)，與黃疸深度無(wú)明顯關(guān)系，成活者病程雖較長(zhǎng)，但未見(jiàn)肝炎后肝硬化之表現(xiàn)。
②亞急性重型肝炎:除孕婦外，還見(jiàn)于老年和其他病毒感染者，尤其是HBV;病情發(fā)展較急性重型相對(duì)緩慢;黃疸較急性重型肝炎深，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，酶膽分離現(xiàn)象較多見(jiàn);多數(shù)患者肝濁音界不縮小，個(gè)別病例可見(jiàn)肝脾輕度腫大，后者多出現(xiàn)在乙肝患者又感染了HEV的情況下;幾乎全部病例皆可出現(xiàn)腹水、下肢水腫和低蛋白血癥，少有出現(xiàn)肝性腦病;病程較長(zhǎng)，病程中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥;病死率與臟器衰竭的數(shù)目密切相關(guān)，臟器衰竭的頻數(shù)依次為肝、凝血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟。
(3)淤膽型戊肝:新疆資料顯示少見(jiàn)，僅占0.1%。也有報(bào)道顯示，淤膽型戊肝較常見(jiàn)，發(fā)生率高于甲肝約7.5%。臨床表現(xiàn)與甲肝淤膽型相似，黃疸期較長(zhǎng)，但預(yù)后良好。
(4)慢性戊肝:對(duì)戊肝有無(wú)慢性化過(guò)程以及有無(wú)慢性病毒攜帶者，認(rèn)識(shí)尚不一致。日本有報(bào)道在流行期有58.2%病例發(fā)展為慢性肝炎。國(guó)內(nèi)趙素之對(duì)500例急性戊肝做3～28個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)有12%患者的癥狀、體征、肝功能檢測(cè)及活組織病理檢查均未恢復(fù)正常，且符合慢性遷延性肝炎改變。但對(duì)新疆東部二次戊肝流行時(shí)病例的一年系統(tǒng)隨訪，都未發(fā)現(xiàn)有慢性化病例。國(guó)內(nèi)莊輝、印度Khroo等人的觀察，也未發(fā)現(xiàn)急性戊肝發(fā)展為慢性化者。這些結(jié)果的不一致是否與病毒株型別、人群的免疫水平、年齡及其他社會(huì)因素有關(guān)，均待進(jìn)一步研究。
(5)不同生理階段患戊肝時(shí)的臨床特點(diǎn):
①妊娠期戊肝:不僅發(fā)生率高且易發(fā)展為重型，1986～1988年新疆戊肝流行時(shí)，孕婦發(fā)病占24%。在重型肝炎中孕婦占27%，非孕婦占4.6%，病死率也高，多國(guó)報(bào)道在10%～20%，最高有39%者。妊娠晚期病死率最高(20.96%)、中期次之(8.46%)，早期(1.5%)與一般育齡婦女(1.4%)接近。病情發(fā)展迅速，往往在黃疸尚未達(dá)重肝水平時(shí)，即發(fā)生肝腦綜合征。肝臟縮小者占一半。肝組織病理檢查示肝細(xì)胞以變性腫脹為主。大出血后的肝組織同時(shí)呈現(xiàn)缺血、缺氧改變。容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及產(chǎn)后感染。往往在產(chǎn)后病情急轉(zhuǎn)直下，主要死因?yàn)槟X水腫、產(chǎn)后出血、肝腎綜合征、上消化道出血及腦疝。在向重型發(fā)展的過(guò)程中相繼出現(xiàn)Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ因子減少，多數(shù)病例血小板和纖維蛋白原正常，僅個(gè)別發(fā)生DIC。
②小兒戊肝:隨年齡增大，發(fā)病率漸高。未見(jiàn)有新生兒發(fā)病的報(bào)道，1～3歲病例占發(fā)病的22.2%，7～14歲占77.8%。若與成人相比兒童發(fā)生率低，新疆報(bào)道過(guò)3160例，患者中兒童占9.11%，病死率0.52%，也較成人為低。起病急，癥狀較輕。發(fā)病初期有呼吸道癥狀者較多(6.7%～20.3%)，脾大的比例(19.8%)高于成人(0.22%)。雖黃疸型病例占絕大多數(shù)(98.2%)，但不如成人黃疸升高幅度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肝功能改變以ALT升高為主。
③老年戊肝:發(fā)病率約占總發(fā)病數(shù)的3%～10.9%，比成人低，比兒童高。起病較隱襲。臨床也以黃疸型為主，淤膽型肝炎所占比例較多，黃疸深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。病程相對(duì)較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，住院時(shí)間比成人組約長(zhǎng)1倍。重型肝炎相對(duì)較多，高于成人組但低于孕婦。并發(fā)癥多，易繼發(fā)感染。預(yù)后較好，病死率低，未見(jiàn)變慢性報(bào)告。
【診斷】
應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合流行病學(xué)情況進(jìn)行綜合分析，按照“病毒性肝炎防治方案”(以下簡(jiǎn)稱“方案”)規(guī)定條件判斷該病人有無(wú)肝病，肝病是繼發(fā)于其他疾病還是病毒性肝炎，再依病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果確定是否為戊肝。(由于抗-HEVIgM有一定的假陽(yáng)性率，抗-HEVIgG在部分患者可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，故最好同時(shí)檢測(cè)IgM與IgG，并連續(xù)檢測(cè)，觀察動(dòng)態(tài)變化，確診意義就更大。)病理診斷可增加臨床診斷及分型的可靠性。在“方案”所列的各種臨床分型中，戊肝未見(jiàn)有肝炎后肝硬化，至于有無(wú)慢性戊肝，爭(zhēng)議較大?，F(xiàn)被公認(rèn)的臨床型有急性肝炎，重型肝炎和淤膽型肝炎。
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