前列腺癌：從早期發(fā)現(xiàn)到手術(shù)治療
一、世界范圍內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率、死亡率及中國目前的主要問題2008年，全球約有89.9萬新發(fā)前列腺癌病例和25.8萬前列腺癌死亡病例，分別位列男性惡性腫瘤發(fā)病率的第二位和死亡率的第六位。隨著世界人口總數(shù)的增長和老齡化趨勢的加重，預(yù)計(jì)2030年時(shí)，前列腺癌的年新發(fā)病例數(shù)可達(dá)170萬，因前列腺癌導(dǎo)致的死亡病例可達(dá)49.9萬。前列腺癌發(fā)病率的地區(qū)差異很大，北美和斯堪的納維亞半島是前列腺癌發(fā)病率最高的地區(qū)，而包括中國在內(nèi)的大部分亞洲地區(qū)是低發(fā)病率地區(qū)。2002年，中國前列腺癌的標(biāo)化發(fā)病率為1.6/10萬，遠(yuǎn)低于美國的124.8/10萬。雖然地區(qū)間前列腺癌發(fā)病率的差異較大，但是近30年來前列腺癌發(fā)病率在大多數(shù)國家都有明顯的升高。國內(nèi)部分發(fā)達(dá)地區(qū)的前列腺癌發(fā)病率也迅速升高，上海1997年～1999年的發(fā)病率較1985年～1987年增加了3.5倍，2000年的發(fā)病率更是達(dá)到了7.7/10萬，超過膀胱腫瘤，位列男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的第一位。雖然美國和中國的前列腺癌發(fā)病率差異顯著（78倍，2002年數(shù)據(jù)），但前列腺癌死亡率的差別要小得多（16倍，2002年數(shù)據(jù)）。腫瘤死亡率和發(fā)病率的比值是反映腫瘤致死性的指標(biāo)。雖然美國前列腺癌的發(fā)病率和死亡率都位居世界前列，但死亡率與發(fā)病率的比值低于中國等亞洲國家且仍在逐漸降低。為什么會有這樣的差別？這是因?yàn)樵诿绹?，由于前列腺特異性抗原（ProstateSpecificAntigen,PSA）的廣泛檢測以及公眾對前列腺癌認(rèn)知度高，其前列腺癌患者中75％僅有PSA的升高就被明確診斷，91％的患者為臨床局限性前列腺癌，適合手術(shù)或放療等可能根治前列腺癌的方法進(jìn)行治療，所以治療效果較好，死亡率明顯降低。90年代以來，美國前列腺癌患者的5年生存率達(dá)到90％以上。而國內(nèi)大部分患者是以尿路梗阻或骨痛等前列腺癌較為晚期的癥狀出現(xiàn)后才就診，就診患者PSA中位數(shù)為46.1ng/ml。由于大部分患者病變已為晚期，治療效果不佳，長期預(yù)后較差。早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，對于提高前列腺癌治療效果，減少因?yàn)榍傲邢侔?dǎo)致的患者死亡十分重要。二、前列腺癌的篩查和早期發(fā)現(xiàn)腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的有效手段。對于前列腺癌，篩查是否能降低其導(dǎo)致的患者死亡？2009年發(fā)表于同一期《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的兩篇文章，報(bào)道了兩項(xiàng)前列腺癌篩查對患者死亡率影響的大型研究的結(jié)果。在美國所進(jìn)行的PLCO腫瘤篩查研究（Prostate,Lung,Colorectal,andOvarian（PLCO）CancerScreeningTrial），共有10個(gè)中心的76693名男性參與。參與者被分為兩組，其中一組每年接受一次PSA檢測和肛門指診檢查，另外一組僅進(jìn)行常規(guī)保健措施。經(jīng)過7年的隨訪，結(jié)果顯示前列腺癌所導(dǎo)致的死亡率較低（篩查組為2.0/萬，對照組為1.7/萬），篩查組和對照組的前列腺癌特異性死亡率無明顯差異。在同一期雜志上，同時(shí)報(bào)道了在歐洲所進(jìn)行的ERSPC（EuropeanRandomizedStudyofScreeningforProstateCancer（ERSPC））研究的結(jié)果。該研究的目的，也是探討基于PSA檢測的前列腺癌篩查對患者死亡率的影響。這項(xiàng)研究包括了歐洲七個(gè)國家、年齡在55～69歲的162243名男性。參與者被隨機(jī)分為兩組，一組平均4年接受一次PSA檢測，另外一組不進(jìn)行PSA檢測。隨訪9年后，研究結(jié)果顯示，基于PSA檢測的前列腺癌篩查，可以使前列腺癌特異性死亡率降低20％；隨訪至11年時(shí)，篩查組前列腺癌特異性死亡率的降低進(jìn)一步明顯，為21％。為什么兩項(xiàng)類似的研究，所得出的結(jié)果不一致？通過對兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，研究者發(fā)現(xiàn)，在PLCO研究中，本來不應(yīng)該進(jìn)行PSA檢測的對照組中，有40％的研究參與者在研究進(jìn)行的第一年中接受了PSA檢測，研究進(jìn)行到第六年時(shí)，對照組中接受PSA檢測者的比例上升到52％。在PLCO研究中，有指征進(jìn)行前列腺穿刺活檢的研究參與者中，僅有約半數(shù)真正接受了穿刺活檢。另外，兩項(xiàng)研究的參與者數(shù)量、隨訪時(shí)間、具體篩查措施、穿刺活檢標(biāo)準(zhǔn)等的不同，也對研究的結(jié)果造成了影響。因?yàn)镋RSPC研究方案的具體執(zhí)行較為嚴(yán)格，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ERSPC研究的結(jié)果較PLCO的結(jié)果更為可信，即基于PSA檢測的前列腺癌篩查可以降低前列腺癌導(dǎo)致的患者死亡。同時(shí)，正如ERSPC研究者所指出的，雖然基于PSA檢測的前列腺癌篩查可以降低前列腺癌特異性死亡率，但這種降低的代價(jià)也十分明顯：每減少1名前列腺癌患者的死亡，約有1410人需要接受前列腺癌篩查，48人需要接受前列腺癌的治療。正因?yàn)榇鷥r(jià)巨大，且不同患者的前列腺癌生物學(xué)行為差異顯著，篩查發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿性前列腺癌存在過度治療的問題，因此對于是否應(yīng)該在人群中推廣基于PSA檢測的前列腺癌篩查，學(xué)者間仍存在較大的爭議，目前尚未有明確的共識。但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌，特別是在目前我國臨床發(fā)現(xiàn)的前列腺癌多為晚期，喪失了根治性治療機(jī)會的情況下，仍是醫(yī)務(wù)工作者，特別是從事泌尿外科專業(yè)的臨床醫(yī)生所要致力提高的重點(diǎn)工作之一。直腸指診聯(lián)合PSA檢測是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。而PSA作為單一檢測指標(biāo)，與直腸指診比較具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測率，同時(shí)可以提高臨床局限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機(jī)會。對于PSA檢測的時(shí)機(jī)，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會提出了早期診斷前列腺癌的具體建議：對50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA檢測和直腸指診檢查，對于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開始定期檢查、隨訪。三、降低前列腺癌的死亡率，關(guān)鍵是提高高危前列腺癌的治療效果降低前列腺癌所導(dǎo)致的患者死亡，無疑是前列腺癌治療的主要目的之一。但是否所有的前列腺癌都需要進(jìn)行積極的治療？答案是否定的。不同患者前列腺癌的具體生物學(xué)行為復(fù)雜，有些前列腺癌發(fā)展緩慢，患者終生不受前列腺癌的影響，與前列腺癌“和平相處”。有些前列腺癌則惡性度高（高危前列腺癌），發(fā)展迅速，很快導(dǎo)致尿路梗阻、骨轉(zhuǎn)移等，嚴(yán)重影響患者的生命和生活質(zhì)量。降低前列腺癌死亡率，關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)和區(qū)分出高危前列腺癌，對其采取積極的治療和嚴(yán)密的隨訪。但怎樣才能區(qū)分出高危前列腺癌呢？或者說，我們應(yīng)該依據(jù)哪些具體標(biāo)準(zhǔn)判定患者的前列腺癌是否屬于高危類型？截止目前，高危前列腺癌的定義尚無國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但有不同的學(xué)者、學(xué)術(shù)組織根據(jù)PSA水平、Gleason評分、臨床分期等標(biāo)準(zhǔn)，提出了大體相似又略有差異的關(guān)于高危前列腺癌的判定標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)高危前列腺癌后，怎樣治療才能獲得好的治療效果呢？目前前列腺癌的治療方式主要有三大類：根治性手術(shù)、放療和內(nèi)分泌治療。經(jīng)過長期研究和臨床隨訪，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，針對高危前列腺癌，單純一種治療手段都不能獲得令人滿意的治療效果。高危前列腺癌，通常采取放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的手段。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療比單獨(dú)應(yīng)用放療或內(nèi)分泌治療，患者的腫瘤特異性生存率和總生存率都有提高既往對于高危前列腺癌，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根治性前列腺癌切除術(shù)的治療效果不佳。因?yàn)檫@些患者手術(shù)后，切緣陽性、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能性較高，且手術(shù)難度較大，所以根治性前列腺癌切除術(shù)僅作為“可選擇”的治療方式之一，在高危前列腺癌患者治療中應(yīng)用不廣泛。近年來，有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，以根治性手術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃為主的綜合治療獲得的治療效果并不比放療差。目前尚未有隨機(jī)對照的前瞻性臨床研究比較放療與根治性手術(shù)治療高危前列腺癌的效果差異。但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶圆±芯堪l(fā)現(xiàn)，對于高危前列腺癌，以根治性手術(shù)為初次治療手段的患者與初次治療采用放療者比較，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率都較低，盡管差異的絕對數(shù)值并不大。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，前列腺癌根治性切除術(shù)可有效治療高危前列腺癌。在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心，此種手術(shù)的并發(fā)癥并不明顯增多。施行根治手術(shù)時(shí)，需要同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后嚴(yán)密隨訪。高危前列腺癌患者進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)時(shí)的一個(gè)重要問題是：如果盆腔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，是否繼續(xù)完成根治術(shù)？針對這個(gè)問題，盡管沒有高級別的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為答案依據(jù)，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，根治性手術(shù)對患者的長期生存無益，因此不主張繼續(xù)施行根治術(shù)。但近來也有研究數(shù)據(jù)表明，針對這類患者，繼續(xù)完成根治手術(shù)者，其遠(yuǎn)期生存可能有益。Engel等回顧性分析一組盆腔淋巴結(jié)存在腫瘤轉(zhuǎn)移患者的資料，發(fā)現(xiàn)繼續(xù)完成了根治手術(shù)的患者5年和10年的總生存率可達(dá)84％和64％；因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)者，其5年和10年總生存率降低到60％和28％。四、小結(jié)
在世界范圍內(nèi)，中國仍是前列腺癌發(fā)病率相對較低的地區(qū)，但發(fā)病率的絕對數(shù)值呈現(xiàn)快速升高的趨勢。采用基于PSA檢測的方法早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌是臨床工作中需要進(jìn)一步加強(qiáng)的措施。發(fā)現(xiàn)前列腺癌后，進(jìn)一步區(qū)分出高危前列腺癌，針對不同的高危前列腺癌患者，綜合應(yīng)用根治手術(shù)、放療和內(nèi)分泌治療等治療手段，才能獲得良好的治療效果。根治手術(shù)作為有效治療手段之一，應(yīng)該更廣泛地應(yīng)用于高危前列腺癌患者，提高患者的遠(yuǎn)期生存率，改善患者生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高高危前列腺癌的治療效果。
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