風(fēng)濕性心臟病主要由A組乙型溶血性鏈球菌感染引發(fā)的風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致,心臟瓣膜受損是核心病理改變。關(guān)鍵誘因包括鏈球菌感染未徹底治療、遺傳易感性、居住環(huán)境潮濕寒冷、自身免疫異常等。
1. 遺傳因素
約3%-5%的患者存在家族聚集傾向,特定基因如HLA-DR7和HLA-DR4可能增加發(fā)病風(fēng)險。有家族史者需定期進(jìn)行咽拭子鏈球菌篩查,兒童時期可考慮預(yù)防性注射長效青霉素。
2. 環(huán)境因素
潮濕寒冷環(huán)境使鏈球菌存活時間延長2-3倍,年降水量>1000mm地區(qū)發(fā)病率升高40%。冬季需保持室內(nèi)濕度<60%,每日通風(fēng)不少于2次。集體生活場所如學(xué)校宿舍應(yīng)每周用含氯消毒劑擦拭門把手等高頻接觸面。
3. 感染因素
未經(jīng)治療的鏈球菌性咽炎患者中,約3%會在感染后1-3周發(fā)展為風(fēng)濕熱。典型表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)痛伴38.5℃以上發(fā)熱。確診需做抗鏈O抗體檢測,數(shù)值超過200IU/ml具有診斷意義。急性期需臥床休息并使用芐星青霉素肌注,療程不少于10天。
4. 免疫異常
鏈球菌M蛋白與人體心肌細(xì)胞存在分子模擬現(xiàn)象,錯誤攻擊二尖瓣和主動脈瓣。超聲心動圖顯示瓣膜增厚>3mm或出現(xiàn)魚嘴樣改變時,需評估是否進(jìn)行瓣膜成形術(shù)。免疫抑制劑如潑尼松在急性期可降低心肌炎發(fā)生率55%。
5. 病理進(jìn)展
反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致瓣膜永久性損害,二尖瓣狹窄占病例的85%。中度以上狹窄(瓣口面積<1.5cm2)患者,每年腦卒中風(fēng)險增加7%。外科治療包括機(jī)械瓣置換術(shù)、生物瓣置換術(shù)及經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)三種方案,術(shù)后需終身抗凝監(jiān)測INR值在2-3之間。
預(yù)防關(guān)鍵在于阻斷感染-免疫-損傷的惡性循環(huán)。鏈球菌咽炎患者應(yīng)完成全程抗生素治療,既往風(fēng)濕熱患者建議持續(xù)預(yù)防用藥至25歲或至少5年。已出現(xiàn)心臟雜音者需每6個月復(fù)查超聲,避免劇烈運動時突然增加心臟負(fù)荷。