濕證多見，而且濕熱證尤為多見?！稖夭l辨》說：“寒濕固有，濕熱尤多也”。平常也有寒濕，而以濕熱為多，寒濕的很少，起碼在北方地區(qū)很少，廣州地區(qū)我也經(jīng)常去，那廣州地區(qū)濕氣更大，濕證更多，寒濕的少。而且葉天士也強調(diào)，不管他體質(zhì)如何，化熱得多。葉天士明確的提出：“陽旺之軀，胃濕恒多;陰盛之體，脾濕也不少，然其化熱則一”?？偸且岬?。

我以為，濕熱證多是因為現(xiàn)在生活水平提高了，是不是吃的油膩多了?“肥甘油膩，足生大疔”。肥甘油膩吃了多了之后，濕熱證多了。后來我看《孔伯華醫(yī)案》他的文章就有一個題目，濕熱何其多?說明濕熱證不是近幾年的事情，不是改革開放后的事情，就北京城老北京，50年代濕熱證多。

我覺得在臨床上經(jīng)常見到這三種情況。經(jīng)常是濕熱，也不一樣。

一種濕熱，舌苔不黃，舌白厚膩，舌邊舌尖紅，所以這個病是在表在肺。一定要清熱，選擇輕淸的藥物，像雙花、連翹、板藍根、白茅根、薄荷這類藥。溫病大家趙少琴說：“在衛(wèi)汗之可也”。就給你講，什么叫在衛(wèi)汗之可也，為什么要在衛(wèi)汗之可也?那臨床經(jīng)驗很豐富。我還聽過濟南市一位中醫(yī)大夫，當時我不怎么樣，理論水平也不行，臨床經(jīng)驗也沒有，跟他抄方，病人排隊，總是看到他的方子總是雙花，桑菊飲，銀翹散一類的東西，也不知道為什么?怎么這么多人都用一些很輕的藥?濕熱證來講，熱證多，特別是在衛(wèi)汗之可也，體若燔炭，汗出而散，怎么樣把腠理打開?解表解多少?而不適用于那些大劑量的苦寒藥、辛涼藥，尤其是舌苔黃厚膩的要注意，不要用黃芩、黃連、黃柏三黃。所以在選擇蘆根、白茅根對小孩很好，不是很苦。中醫(yī)都是全科醫(yī)生，大內(nèi)科、婦科、兒科都是通的，所以在臨床用藥的時候小兒本來就不愛喝中藥，你再用一些苦藥他能喝下去嗎?所謂苦就是這么一些藥黃連、木通、龍膽草，這是中藥三苦，但是這三苦加在一起還敢不上另外一苦也就是中藥最苦的藥‘苦參’。這些藥不是不能用，而是盡量少用，如果必須用要和患者說清楚。比如說心火很旺，愛著急，睡覺不好，用黃連阿膠湯治療水火不濟心腎不交的失眠，用黃連給患者說明這個藥很苦。

我認為濕證最容易診斷錯誤。

現(xiàn)代的中醫(yī)，學中醫(yī)，臨床行醫(yī)，行醫(yī)完了再進修學，很多人愿意直接學某病的治療手段，實際上中醫(yī)是診斷和治療兩個概念，咱們現(xiàn)在中醫(yī)在診斷上面下的功夫越來越少，記得我統(tǒng)計了一下，真正發(fā)表診斷的文章很少。為什么有時治療效果不佳?不是你的藥物的問題方子的問題，而是診斷錯誤。它是濕熱證你說是腎虛，你的治療不南轅北轍嗎?

濕證表現(xiàn)冒似虛證。有四個方面像虛證。

一，癥狀上像虛證。

濕證的癥狀最常見的是口干乏力?！秲?nèi)徑》說：“因于濕，首如裹”，這是內(nèi)徑的一句話。體內(nèi)濕氣大，頭就像有個東西裹住了一樣。各位地域不一樣，可能接觸的患者群不一樣，反正大家注意一下，濕證的表現(xiàn)非常繁雜?！督鹳F要略》說：“腹?jié)M，口舌干燥，此為腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。不管什么方下來，身體里面有水氣可以口舌干燥，咱們復習一下經(jīng)典，脾胃水氣大可以口舌干燥，所以張仲景那樣寫的。五苓散，豬苓湯都用來治療口干口渴?！耙姼涡葜胃?，見血休治血，識得各種緒，方是醫(yī)中杰”。讓它跟據(jù)癥狀學，根據(jù)癥狀識別臨床的證，這個證是什么?

有個女患者，30多歲，患尿崩癥，一天小便幾十次，用五苓散治療。

五苓散是什么?五苓散治療尿崩癥，不知大家看了《劉渡舟的醫(yī)案》沒有，他就用五苓散治療尿崩癥，效果很好，你要是舌脈都不看就用五苓散治療那是不可以的，要怎么治療尿崩癥，講究一口氣，這個通因通用法，像這個濕證怎么給你用藥?五苓散是什么?豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。大家看，基本這個方，四個利尿藥，用桂枝溫陽化氣利水，氣化濕亦化，但是舌脈我在這里就不說了?！督鹳F要略》還說：“水在脾，少氣身重”。張景岳這句話說得好：“身重多屬于濕”。這句話非常關(guān)鍵?，F(xiàn)在大城市里有很多門診，?？崎T診，大專科醫(yī)院，治療慢性疲勞綜合癥，開這門診，中醫(yī)是亞健康，比較流行的名詞。慢性疲勞綜合癥，一說虛，一說沒勁，白領(lǐng)階層、工作狂、當老板的、當領(lǐng)導的都累，很多人都疲勞乏力，你看他的治療方法和辯證分型，沒有辨證是屬于濕的，全是氣血陰陽的虧虛，補氣的、補血的、補腎陰、補腎陽。各位到商場超市里面看保健品有幾個是利濕的?保健品什么黃芪、人參、西洋參、冬蟲夏草也是以補為主但是實際上乏力有許多是屬于濕的。濕證呀，咱們從癥狀上加以分析。假如各位在臨床上碰到舌苔滿膩的，你去驗證一下，是不是口干乏力比較明顯?

第二，濕證可見于多種脈象。

中醫(yī)號脈嘛，濕證永遠見于滑脈，從理論上分析濕證最常見的脈象是滑脈。

我跟孔令旭老師在臨床上，有的人脈特別沉細，他用大劑量的利濕藥，化濕利濕藥，我第一次看到一下子就愣了，不解?？桌蠋熍R床好，不傷人體。我問他了，脈這么沉細，孔老為什么還要用那么多的利濕藥?孔老說一句話：“細脈主濕”。我回來我就翻書，我首先翻《中醫(yī)基礎學》、《中醫(yī)診斷學》里面的細脈，各位回去翻一翻，全國通編教材怎么寫的?寫的主虛主濕。我就結(jié)合這個病例，寫了一個小短文，發(fā)表在中國中醫(yī)研究院的內(nèi)部刊物上，叫‘細脈并非皆主虛’。我就把自己如何理解都寫在上面了，我不敢說我自己有多么大的能耐，我可能講我是比較全面的中醫(yī)，我還不知道，細脈能主濕，而且絕大部分的大學生都不知道。接著孔老師的話題，《頻湖脈學》，李時珍講得非常清楚，李時珍的《頻湖脈學》說：“細脈瑩瑩血氣衰，諸虛勞損七情來，若非濕氣浸腰腎，既是傷精汗溲來”。說得多好!李時珍就是這么說的，見到細脈不是濕就是虛。所以細脈不全是虛，很多情況下都是濕。所以我反復強調(diào)大家不要直接盯在方藥上，作為一個高明的醫(yī)生，你不要盯著方藥，方藥是靈活的，你用柴胡劑，張仲景的《傷寒論》同樣能取得較好的效果，診斷是第一位的，所以我講中醫(yī)的診斷而不是西醫(yī)的診斷。他診斷是濕氣證，你不要給他推斷為腎陰虛，甚至氣虛，你效果能好嗎?也可能是一時有點效，因為吃了一些補藥，用現(xiàn)代的話說;“增加了生命的原動力”，可能一時感覺輕快一些了，你看一看，舌苔越來越膩，濕氣越來越重，你給他補出問題來了，一會我還要講，舉例子來講，我們補出問題來了，中醫(yī)講：“人參殺人無過”。什么叫殺人無過?允許它當中藥，這個是從古到今都相符。那么好，孔老師說這句話‘細脈主濕’，不僅見細脈，而且見于多種脈象。

濕證也見于浮脈。

《金匱要略》說：“病者脈浮，其人欲自利，利反快，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，半夏瀉心湯主之”?！懊}沉者有留飲”。當你沒注意這些小問題時，你去念《金匱要略》你去念《傷寒論》你體會不到這么深，可能一帶而過，看不準，似是而非。當你有了臨床，特別的留意之后，再去反過來去看，體會不一樣。所以什么叫經(jīng)典，中醫(yī)的經(jīng)典和一般的中醫(yī)書不一樣，常讀常新，你經(jīng)常的念，不斷有新的理解，這就是經(jīng)典書。多個人有多個的理解，一個人不同的時間里有不同的理解，這就是經(jīng)典書。

濕證還可以見到虛脈。

這也是《金匱要略》的話：“其脈虛者必自冒”?！捌淙吮居兄э嬙谛刂泄室?，治屬飲家”。我今天不給你們大家強調(diào)濕證能見與經(jīng)典，那你看金匱你絕對看不出為什么脈虛和飲、痰濕有什么關(guān)系，沒有人注意到。當然了，我也收集現(xiàn)代的人發(fā)表的文章，沒有人注意這個問題。

濕為有形陰邪，容易阻滯氣機，損傷陽氣，影響臟腑功能的正常發(fā)揮。所以濕邪為病，必然會出現(xiàn)性質(zhì)屬陰的脈象，濡脈、細脈、緩脈等，這就是屬于濕邪阻滯陽氣的推動功能，使氣血運行緩慢，導致脈力遲緩。什么意思?大家看，《溫熱病篇》為：“濕熱之證，脈無定起”。這句話太經(jīng)典了。濕熱證，脈沒有一定的脈象，或紅或緩或浮或細，各隨證見。從古到今你去翻閱文獻，你去結(jié)合臨床，你會發(fā)現(xiàn)，濕證的脈各種各樣，所以臨床容易迷惑人。我專門寫《孔令旭舌診經(jīng)驗》，《孔令旭脈診經(jīng)驗》，發(fā)表在中醫(yī)雜志上。中醫(yī)雜志他們的編輯就說：“中醫(yī)專門出診斷方面的書很少很少，都是什么用方的經(jīng)驗用藥的經(jīng)驗，寫診斷的經(jīng)驗那很少”。這就是，寫出一篇文章要善于引用經(jīng)典，要把自己的觀點闡述明白，有的人攻擊中醫(yī)，中醫(yī)說什么就是什么，比如說經(jīng)典，這個說這個的理，那個說那個的理。我說：“中醫(yī)本來就這樣”。

最后我總結(jié)一下，濕證可以出現(xiàn)類似虛證的脈，細、緩、浮、濡等等，行了足矣。不要去摳什么脈，你只要記住濕證可以見到任何脈這句話就可以了，那這個時候是屬于濕還是虛那要結(jié)合其他的臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌像結(jié)合癥狀。舌像的診斷比癥狀問診更加重要。為什么?你問診，他發(fā)暈，你問診他口干他頭暈，他不是虛證，所以這時候更重要的不是問診，是舌診。脈象上就給大家說這么多。

再一個總結(jié)一下陽證似陰。本來是他是陽證類似陰證，這叫陽證似陰。為什么?濕邪阻遏氣機，導致陽氣不達，陽氣到不了的地方，就出現(xiàn)類似陰證，虛寒的證。結(jié)合《金匱》一句話：“夫心下有留飲，其人背寒如掌大”。背部寒冷，無論是背部寒冷，還是四肢逆冷，還是小肚子冷，你根據(jù)冷他就是虛寒嗎?可以想一想，這里有很簡單的道理，主要腎陽被郁，陽氣不達四末，可以導致四肢逆冷。所以說，大家復習《傷寒》，四逆散：柴胡、甘草、枳實、芍藥四味藥，治療四肢逆冷，到底治療什么?陽氣到不了肚子不達腹部，可以導致腹部發(fā)冷;到不了陰部，男子可以陽痿，女子可以導致不孕癥。

我還曾經(jīng)見過高血壓叫食補性高血壓。

食補性高血壓，本來沒有家族史，血壓也不高，親近、朋友、長輩收到了禮物---補藥，不吃覺得扔了浪費了，他也不虛呀!本來沒吃補藥前舌苔挺好，吃了之后呢，舌苔黃紅滿膩，這樣的高血壓，就是吃了補藥所起的副作用。治療先停藥，然后給予大計量的利濕化濕藥。

我還見過心因性發(fā)熱。

非典期間，北京凡接觸過非典的病人，接觸過接觸過非典的人的人，都要隔離。那倒好，一開始接觸非典，我就備了一些藥，特別是雙花、連翹、薄荷、麻黃，退燒，各位退燒用沒用麻黃，北京已經(jīng)沒有麻黃了，看到?jīng)]有，儲備了這些藥，能治療外感發(fā)燒。其中有一個常年的老病號，他那整個樓都被圈上了，不讓出不讓進，這樣發(fā)現(xiàn)了一個傳染病醫(yī)院的護士回家了，接觸過非典患者，她住這個樓了，所以這個樓就給封了。我這個老患者，就給我打電話，說你給我弄點中藥，說我可能是傳染上了非典，后來體溫就反復37.5度，后來一小時這個中藥還沒給他送呢，他給我打來電話說：“搞錯了，是前面那個樓不是這棟樓”。她的這棟樓就解除了，把那棟樓給封了起來。他體溫就下來了，他沒吃什么藥，體溫就降下來了，這大概是緊張導致，害怕，就懷疑自己得上了非典，這種現(xiàn)象平時還是看不到，這是特殊時期的特殊病例。非典期間北京的中藥都買不到了，最后我的中藥用完，我記得我用單味的薄荷煎藥吃，單味薄荷大劑量，就加熱5分鐘這個大家和濕熱關(guān)系不大，特別挺感興趣的，什么意思就是結(jié)合，剛才說了從文獻到研究，從臨床有病例，從實踐，實踐證明濕阻證伴隨著免疫力的降低。

我認為，濕證的診斷要點在哪里?在舌脈。《內(nèi)經(jīng)》里有一句話：“能和舌脈，可以萬全”。傷寒經(jīng)方學派，他是對一組癥候群很熟的，口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔，這就是柴胡證，連脈象都可以不摸，連舌苔都可以不看，就給你開方。還有一派，你怎么不舒服我不管，我重視的是舌脈，你乏力，你乏力我可以給你補、可以瀉、可以利濕、可以化瘀、可以活血。

我給大家舉個例子：干咳，如果咱們從書本來講，干咳應當是陰虛，什么百合固金湯、沙參麥冬湯、清燥救肺湯，那不行。你干咳，大家見沒見過干咳舌苔滿膩的?在臨床見沒見到?可能沒人見過，很多呀。干咳在這里用什么藥?你用滋陰，還是利濕?還是兩個一起來?我請各位思考這里，我反正在開中藥一般用香砂六君子湯加減。

所以說，診斷濕證的要點，不在癥狀，而在舌脈，特別是舌相，因為脈象可以見到各種脈象，出現(xiàn)各種各樣的脈象，我自己更多的想著診斷，應當講有些方子給大家講一下，像藿樸夏苓湯、三仁湯之類，而且你可以自己組方，根據(jù)不同的證候用不同的藥來組方。

我們中醫(yī)有一個叫方劑的變通。不同的教練可以用不同的隊員，你讓這個教練去，他可以用這個隊員，換個教練，他可以換另一個隊員，這個教練就相當于我們的中醫(yī)大夫，張老大夫可能用藿樸夏苓湯;李老大夫可能用三仁湯;再換一個可能用柴胡湯，小柴胡湯。不同的教練用不同的隊員，這個隊員相當于我們的中藥，他擅長用黃連，他擅長用梔子。所以說，大家看看，一個小小的足球比賽比出來的結(jié)果是什么?是很難改的，何況方劑的組成?而且根據(jù)不同的敵人對手制定不同的打法，你打不準，打八個點和打十個點不一樣，這個對手就是我們中醫(yī)的證，根據(jù)不同的證制定不同的方子。

這個濕證呀，分為外感和內(nèi)傷。治外感兵貴神速，外感病熱性病一定要快，特別是小孩子發(fā)燒，你三天五天退下來他還會找你中醫(yī)嗎?一般就一付藥半付藥頂多就是兩付藥。

我在講濕證形成的三大原因是什么?來到診室時，你一看病人的舌頭，舌苔黃膩甚至發(fā)黑，苔黑是什么?我給大家說黑苔是什么?熱證、寒積。你查《中醫(yī)診斷學》，主寒積、熱證，兩個極端。我再給補充一點，主短期內(nèi)大量濫用化學藥品，這個和《中醫(yī)診斷學》一點關(guān)系都沒有。短時間內(nèi)大量的用抗生素，大量的用激素，大量的用化學藥品，舌苔可以發(fā)黑，各位如果門診患者量多的你可能會見到。

大家看呀，濕證形成的原因，經(jīng)常喝酒的人，舌苔黃膩甚至發(fā)黑，化學藥品，見到了吧，這個和中醫(yī)辨證沒關(guān)系，病人長期的大量用西藥;生冷飲食的，油膩的;亂補大進補藥的，短期內(nèi)大進補藥的;環(huán)境因素。我個人認為遺傳因素最難辦，舌苔滿厚而膩，退不下來，你一看他的兄弟姐妹全這樣，叫雷打不動，什么食療藥療你什么方法用上都不行，各位以后在臨床注意了是不是這個道理。