米飯是最適合中老年人的主食？醫(yī)生：除米飯外，4種主食值得了解
關(guān)鍵詞：主食
2015
年
01
月
12
日
最近，不少媒體轉(zhuǎn)載了《柳葉刀》刊發(fā)的哈佛大學(xué)醫(yī)改專家蕭慶倫教授的《中國醫(yī)改的三大痛點(diǎn)》文章（以下簡稱
“
《三大痛點(diǎn)》
”
）。該文通過媒體廣泛轉(zhuǎn)發(fā)后，讓中國醫(yī)改更加引起國內(nèi)外業(yè)界和學(xué)界的關(guān)注。
蕭慶倫指出中國醫(yī)改的三大痛點(diǎn)是：第一，現(xiàn)行公立醫(yī)院的本質(zhì)是帶著腳鐐的營利性醫(yī)院；第二，新進(jìn)營利性私立醫(yī)院可能會(huì)推高整體醫(yī)療成本；第三，初級醫(yī)療保健孱弱會(huì)導(dǎo)致國民健康失守。雖然蕭教授對《三大痛點(diǎn)》也開出了三味解藥，但因醫(yī)改本來就是世界性難題，國內(nèi)也有不少專家有自己的看法和意見。
筆者認(rèn)為蕭教授指出中國醫(yī)改的三大痛點(diǎn)是客觀的、分析也是深刻的，而對于如何根據(jù)中國國情治愈這三大痛點(diǎn)，筆者也借機(jī)提出自己的看法和建議。筆者曾提出只有
“1+N”
才能讓中國
13
億人民看病不貴不難的觀點(diǎn)。不知
“1+N”
醫(yī)改思路能治愈這三大痛點(diǎn)？想就此機(jī)會(huì)與大家共同探討，也想就此機(jī)會(huì)向蕭教授請教。
首先解釋什么是
“1+N”
醫(yī)改思路。
“1”
就是實(shí)行一項(xiàng)關(guān)鍵醫(yī)改措施，即建立科學(xué)（而非簡單）的健保（或醫(yī)保）按人頭付費(fèi)制度（以下簡稱
“
按人頭付費(fèi)
”
）；
“N”
即采用多項(xiàng)相應(yīng)醫(yī)改配套措施：包括去行政化（實(shí)行政府管辦分離，讓公立醫(yī)院享有獨(dú)立法人地位）、建醫(yī)聯(lián)體（建立非壟斷和多功能的緊密型醫(yī)聯(lián)體，或稱醫(yī)療集團(tuán)）、鯰魚效應(yīng)（既通過政府的鼓勵(lì)政策，建立更多大型民營醫(yī)院，尤其是民營醫(yī)院集團(tuán)，通過公平競爭打破公立醫(yī)院壟斷地位）、實(shí)現(xiàn)
“
三個(gè)現(xiàn)代化
”
（醫(yī)院管理制度現(xiàn)代化、管理人才現(xiàn)代化、信息技術(shù)現(xiàn)代化）等。
為何
“1+N”
醫(yī)改思路能治愈中國醫(yī)改的三大痛點(diǎn)？
一、只有去行政化
+
按人頭付費(fèi)，才能讓公立醫(yī)院既有自身發(fā)展活力，又有自覺為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力。
《三大痛點(diǎn)》的第一大痛點(diǎn)是：
“
現(xiàn)行公立醫(yī)院的本質(zhì)是帶著腳鐐的營利性醫(yī)院
”
。中國公立醫(yī)院一方面不得不接受政府的官僚政策管制，而另一方面又不得不像私營機(jī)構(gòu)一樣，把自己的經(jīng)濟(jì)利益置于患者的健康之上。
對于這第一大痛點(diǎn)，筆者的解藥是去行政化
+
按人頭付費(fèi)。
“
去行政化
”
可去除公立醫(yī)院的
“
腳鐐
”
。
“
去行政化
”
就是要認(rèn)真落實(shí)中央十八屆三中全會(huì)轉(zhuǎn)變政府職能，實(shí)行
“
三醫(yī)
”
管辦分離的要求，真正樹立
“
使市場配置資源起決定性作用
”
的觀念。讓公立醫(yī)院成為自主經(jīng)營、自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立法人實(shí)體。醫(yī)院院長由
“
組織任命
”
改為從社會(huì)
“
公開競聘
”
，并實(shí)行任期目標(biāo)管理，能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)者則繼續(xù)聘任，否則解聘。醫(yī)院管理層主要由院長組閣，醫(yī)院職工由醫(yī)院實(shí)行合同管理。取消政府對醫(yī)院的人員編制管理，取消政府對醫(yī)院的各項(xiàng)（包括藥品、檢查、診療和床位等）定價(jià)，政府將患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量納入院長任期目標(biāo)重點(diǎn)考核內(nèi)容。改政府直接投資供方為集中投資需方、間接投資供方（用取消
10%
的政府直接補(bǔ)貼換取
90%
的公立醫(yī)院管理自主權(quán)）。政府對公立醫(yī)院的管理，一是依法監(jiān)督醫(yī)院的不當(dāng)行為；二是執(zhí)行好與院長的任期目標(biāo)管理合同；三是審查監(jiān)督醫(yī)院的重大投資項(xiàng)目；四是處理好重大醫(yī)患糾紛。也許只有這樣，公立醫(yī)院才會(huì)有高度自主權(quán)。有了自主權(quán)后，公立醫(yī)院自然會(huì)有改革與創(chuàng)新的活力。
“
按人頭付費(fèi)
”
可讓公立醫(yī)院自覺履行
“
公益性
”
責(zé)任。具體作法是在去除公立醫(yī)院
“
腳鐐
”
的基礎(chǔ)上，將參保人的門診、住院及預(yù)防保健打包，將費(fèi)用和責(zé)任與公立醫(yī)院實(shí)行按人頭包干，由政府相關(guān)部門對服務(wù)質(zhì)量實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管；同時(shí)允許參保人對定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量不滿意可定期自由選擇其它醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)定點(diǎn)，任何組織和個(gè)人不得以任何理由進(jìn)行干涉。該措施是在保障參保人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院自由的同時(shí)讓公立醫(yī)院自己
“
點(diǎn)菜
”
自己
“
買單
”
，促使公立醫(yī)院必須自覺合理用藥、合理檢查、合理醫(yī)藥定價(jià)、合理醫(yī)藥采購，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。讓公立醫(yī)院有這些
“
合理
”
行為的動(dòng)力來源，既不是政府的
“
公益性
”
號召，也不是
“
白求恩精神
”
的感化，而是源于醫(yī)院自身利益的考量，這就是市場機(jī)制的作用。中國改革開放后經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的高度發(fā)展，更多的是得益于這種
“
供需雙贏
”
的市場機(jī)制，而不是
“
毫不利已，專門利人
”
的崇高精神。
二、只有鯰魚效應(yīng)
+
按人頭付費(fèi)，才能讓私立醫(yī)院推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療市場成本下降。
針對第二大痛點(diǎn)
——“
新進(jìn)營利性私立醫(yī)院可能會(huì)推高整體醫(yī)療成本
”
，筆者的解藥是在
“
去行政化
”
的基礎(chǔ)上，再采用鯰魚效應(yīng)
+
按人頭付費(fèi)措施。
在
“
去行政化
”
的基礎(chǔ)上再通過
“
鯰魚效應(yīng)
”
，可讓公立和私立醫(yī)院都提高管理效率。具體措施是在
“
去行政化
”
的基礎(chǔ)上，政府為私立醫(yī)院提供與公立醫(yī)院相同的各項(xiàng)（包括醫(yī)保定點(diǎn)、科研立項(xiàng)、職稱評定、用地用電用水、財(cái)政支持等）公平政策待遇，并通過醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，尤其是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，突破私立醫(yī)院發(fā)展的人才瓶頸。政府應(yīng)重點(diǎn)鼓勵(lì)和支持民間投資人通過新建或改制方式建立大型私立醫(yī)院，尤其建立有龍頭醫(yī)院和眾多社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的私立醫(yī)院集團(tuán)。浙江已計(jì)劃今年出臺支持建立以社會(huì)資本控股的混合所有制醫(yī)院的文件，并進(jìn)行試點(diǎn)，這是公立醫(yī)院改革的新舉措、新動(dòng)向。也許混合所有制醫(yī)院比私立醫(yī)院更容易打破人才瓶頸，因而更容易做強(qiáng)做大。也許只有這些措施，才能改變目前中國非公立醫(yī)院只有數(shù)量而沒有規(guī)模和質(zhì)量的現(xiàn)狀。一般而言，小型私立醫(yī)院投資小、風(fēng)險(xiǎn)小，因而更注重眼前效益，更容易急功近利，常常
“
打一槍換一個(gè)地方
”
，容易出現(xiàn)用虛假廣告欺騙病人的行為。而大私立醫(yī)院因投資大、風(fēng)險(xiǎn)更大，通常更注重長遠(yuǎn)效益和社會(huì)影響，醫(yī)療行為更規(guī)范，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也更好。因而，也只有規(guī)模大、實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量好的大型非公立醫(yī)院才能真正發(fā)揮
“
鯰魚效應(yīng)
”
。這種
“
鯰魚效應(yīng)
”
才能迫使公立醫(yī)院必須改變
“
大鍋飯
”
機(jī)制，必須提高管理效率，降低醫(yī)療成本，否則就會(huì)在優(yōu)勝劣汰市場競爭中出局。這種
“
鯰魚效應(yīng)
”
的作用，要比政府的紅頭文件管用得多。
“
按人頭付費(fèi)
”
可讓營利性私立醫(yī)院自覺降低醫(yī)療成本，進(jìn)而降低整體醫(yī)療成本。
“
按人頭付費(fèi)
”
的主要作法前面已有介紹。在全民醫(yī)保的情況下，
“
按人頭付費(fèi)
”
對公立和私立醫(yī)院（也包括混合所有制醫(yī)院）都十分重要。私立醫(yī)院的投資者絕大多數(shù)不是慈善家，希望得到回報(bào)。與公立醫(yī)院的逐利性相比，私立醫(yī)院是有過之而無不及。如果通過
“
按人頭付費(fèi)
”
，在讓參保人有選擇定點(diǎn)醫(yī)院自由的同時(shí)，讓私立醫(yī)院自己
“
點(diǎn)菜
”
自己
“
買單
”
，那么，私立醫(yī)院的投資者不論是業(yè)內(nèi)的還是業(yè)外的，不論是國內(nèi)的還是國外的，不論是為了公益還是為了利潤，在開業(yè)后，都必須既要重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也要重視醫(yī)療服務(wù)成本。在采購國內(nèi)外藥品、醫(yī)療設(shè)備，以及吸引醫(yī)療人才時(shí)，都必須從醫(yī)療質(zhì)量和成本兩個(gè)因素考慮。只要物有所值、人盡其才，只要對癥下藥、合理檢查，即便是醫(yī)院使用貴藥、先進(jìn)設(shè)備和優(yōu)秀醫(yī)生，也未必會(huì)增加醫(yī)療成本，相反還有可能效果更好、效率更高，醫(yī)療成本能更低。只要醫(yī)院重視醫(yī)療質(zhì)量和成本兩個(gè)因素，私立醫(yī)院就會(huì)與
“
去行政化
”
后的公立醫(yī)院開展另一種
“
軍備競賽
”——
看誰的醫(yī)療服務(wù)更加質(zhì)優(yōu)價(jià)廉，能吸引更多的參保人定點(diǎn)。同時(shí)，由于是讓醫(yī)院自己
“
點(diǎn)菜
”
自己
“
買單
”
，那么私立醫(yī)院就不會(huì)給患者濫用藥、濫檢查，也不會(huì)同患者合謀造假騙保，從而有效遏制醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失。
三、只有建醫(yī)聯(lián)體
+
按人頭付費(fèi)，才能強(qiáng)化初級醫(yī)療保健，提高國民健康水平。
如何治愈這第三大痛點(diǎn)
——“
初級醫(yī)療保健孱弱會(huì)導(dǎo)致國民健康失守
”
？筆者的解藥是：建醫(yī)聯(lián)體
+
按人頭付費(fèi)。
“
建醫(yī)聯(lián)體
”
可以提高初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。這里需要強(qiáng)調(diào)的，筆者建議建立的醫(yī)聯(lián)體并不是目前大家普遍置疑的那種壟斷、松散、行政化的醫(yī)聯(lián)體，而是有競爭、緊密、去行政化的醫(yī)聯(lián)體（筆者另有文章詳細(xì)論述）。這種醫(yī)聯(lián)體是以大醫(yī)院為龍頭，以初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為社區(qū)網(wǎng)絡(luò)，大醫(yī)院與初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，彼此是
“
一家人
”
，不僅
“
聯(lián)體
”
而且
“
聯(lián)心
”
，所以大醫(yī)院必然會(huì)自覺為初級機(jī)構(gòu)提供各種，尤其是技術(shù)上的支持和幫助。也許只有這樣，目前中國的初級醫(yī)療保健工作中存在的許多矛盾和問題將能得到極大緩解，有些甚至?xí)卸猓热绮淮嬖诖筢t(yī)院與初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)爭奪病人的矛盾；
“
國家錢向下走，病人和醫(yī)生向上涌
”
，初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)門庭冷落，大醫(yī)院人滿為患的局面也會(huì)得到明顯改善；還能緩解社區(qū)全科醫(yī)生不足的問題。
“
按人頭付費(fèi)
”
可調(diào)動(dòng)初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)自覺做好預(yù)防保健工作的積極性。業(yè)內(nèi)人士都知道，
“
按人頭付費(fèi)
”
的最大特點(diǎn)是：參保人生病、看病的越多，醫(yī)院的利潤就越少，反之利潤越多。那么醫(yī)聯(lián)體為了自身的利益，必然會(huì)全力幫助其成員單位
——
初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)做好預(yù)防保健工作，同時(shí)會(huì)要求初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)改變服務(wù)方式，變被服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，變
“
坐等病人
”
為送
“
服務(wù)上門
”
，主動(dòng)想辦法讓疾病（包括糖尿病、高血壓等慢性疾?。┰绨l(fā)現(xiàn)、早治療，積極做好預(yù)防保健和健康宣傳教育工作，讓國民少生病、少生大病。這樣，就能在大幅度降低整體醫(yī)療成本的同時(shí)提高國民的健康水平。
由于
“
按人頭付費(fèi)
”
是將門診、住院和預(yù)防保健打包給醫(yī)聯(lián)體，這樣，參保人的門診與住院一樣也有報(bào)銷，而且報(bào)銷的比例基本相同，患者就不會(huì)為了有報(bào)銷和有更多的報(bào)銷，原本只需在社區(qū)門診就能治愈的小病卻走更遠(yuǎn)的路、花更多的錢去大醫(yī)院住院。
尤其是值得一提的是，現(xiàn)在不少地方政府出臺了強(qiáng)制
“
分級診療
”
措施。
“
分級診療
”
是必要的，而強(qiáng)制
“
分級診療
”
的副作用顯而易見。如果能通過這種良性機(jī)制的作用，能讓初級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，并能改善服務(wù)態(tài)度和改進(jìn)服務(wù)方式，一定會(huì)有更多社區(qū)居民會(huì)把社區(qū)醫(yī)生當(dāng)成自己的朋友，有病會(huì)首先跟社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系，那么，政府也沒有必要對
“
分級診療
”
采用強(qiáng)制措施。
最后需要特別強(qiáng)調(diào)的是，治愈中國醫(yī)改的三大痛點(diǎn)，無論是公立、私立，還是混合所有制醫(yī)院（尤其是醫(yī)療集團(tuán)），除了必須重視現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的建立與創(chuàng)新，重視現(xiàn)代化醫(yī)院管理人才的培養(yǎng)和使用外，尤其要重視現(xiàn)代化信息技術(shù)的開發(fā)與利用。在
2014
年首屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會(huì)上，馬云說
“30
年以后應(yīng)該是醫(yī)生找不到工作了，醫(yī)院、藥廠越來越少。
”
如果說讓醫(yī)生全部失業(yè)是言過其實(shí)，但今后的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院對實(shí)體醫(yī)院的競爭壓力，也會(huì)像現(xiàn)在的電子商務(wù)對實(shí)體商店的競爭壓力一樣，將是實(shí)實(shí)在在的。這種時(shí)代的到來，也許還用不了
30
年。中國現(xiàn)有的實(shí)體醫(yī)院如果不早作應(yīng)對準(zhǔn)備，將會(huì)有許多實(shí)體醫(yī)院被市場無情淘汰。從現(xiàn)在起，如何將傳統(tǒng)醫(yī)療與現(xiàn)代移動(dòng)醫(yī)療手段有機(jī)結(jié)合起來，應(yīng)當(dāng)是國內(nèi)外業(yè)界和學(xué)界一項(xiàng)極其重要的研究課題。
（本文作者為中國經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)高級研究員）