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就醫(yī)人數(shù)不斷增多、新增重大疾病報(bào)銷等因素使
新農(nóng)合
資金的支付壓力不斷增大。
小醫(yī)院服務(wù)能力低、大醫(yī)院醫(yī)療資源好，催生了無(wú)序就醫(yī)、小病大看，產(chǎn)生了較高的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷額度水漲船高。
盡管資金緊張一些，但從山西太原的情況看，新農(nóng)合資金總體可控。
有媒體報(bào)道，部分地方新農(nóng)合出現(xiàn)資金緊張，引發(fā)公眾關(guān)注。那么，新農(nóng)合究竟運(yùn)行如何？新農(nóng)合基金，怎樣才能更安全？近日，記者在山西省太原市進(jìn)行了探訪。
支付壓力不斷增加
“
以前是怕錢花不出去，現(xiàn)在開(kāi)始擔(dān)心錢不夠花了。
”
山西省新農(nóng)合管理中心主任韓榮蓮說(shuō)。
就醫(yī)人數(shù)的增多讓新農(nóng)合基金感受到了支付壓力。以太原為例，今年
1—7
月底太原新農(nóng)合住院病人
4.5
萬(wàn)多人，比去年同期增長(zhǎng)
21%
，高于全國(guó)平均水平。上半年新農(nóng)合基金使用率
46.75%
，比去年、前年同期高出
5—6
個(gè)百分點(diǎn)。
2012
年底，太原市新農(nóng)合參合人數(shù)達(dá)
104.5
萬(wàn)人，資金盤(pán)子
3.1
億元，全市新農(nóng)合資金使用率
93.6%
。
太原市衛(wèi)生局局長(zhǎng)郝寶清說(shuō)，隨著新農(nóng)合政策越來(lái)越被群眾了解，保障范圍越來(lái)越大，報(bào)銷比例越來(lái)越高，老百姓的健康理念也發(fā)生了改變，
“
以前不敢看病的，現(xiàn)在也敢上醫(yī)院了。病人增多成為新農(nóng)合運(yùn)行壓力加大的第一原因。
”
而太原這樣的省會(huì)城市，省級(jí)醫(yī)院多，擁有相對(duì)較多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，近郊縣區(qū)的病人一抬腿就能到省級(jí)醫(yī)院，吸納了更多的轉(zhuǎn)診病人。
此外，太原還有自加的壓力。去年
8
月開(kāi)始，太原全市范圍推行新農(nóng)合患者
“
先住院后付費(fèi)
”
服務(wù)模式，有效緩解了老百姓看不起病的問(wèn)題，也進(jìn)一步釋放了住院需求，新農(nóng)合費(fèi)用上升也進(jìn)入快速增長(zhǎng)期。
自今年
7
月開(kāi)始新農(nóng)合新增的
20
種重大疾病，又給新農(nóng)合增添了支付額度。
按照國(guó)家政策要求，包括肺癌、胃癌在內(nèi)的
20
種新增重大疾病，無(wú)論省市縣醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷比例一律
70%
。重大疾病治療一般都在省級(jí)醫(yī)院，治療費(fèi)用高，動(dòng)輒
5
萬(wàn)
10
萬(wàn)，
70%
的報(bào)銷比例，對(duì)整個(gè)新農(nóng)合基金的盤(pán)子來(lái)講，考驗(yàn)不小。
韓榮蓮說(shuō)：
“
重大疾病保障屬于特惠政策，對(duì)緩解因病返貧、因病致貧肯定有積極效果，但新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)低、資金盤(pán)子小，長(zhǎng)期來(lái)堅(jiān)持的是普惠政策，如果短期內(nèi)再增加重大疾病保障病種，支付壓力會(huì)更大。
”
小病大看增加負(fù)擔(dān)
在郝寶清看來(lái)，新農(nóng)合資金使用、費(fèi)用上漲幅度和縣域范圍醫(yī)療服務(wù)能力關(guān)系密切。
“
如果縣醫(yī)院力量比較強(qiáng)，足以讓縣內(nèi)老百姓感覺(jué)到滿意放心，病人流出來(lái)就少。一些近郊地區(qū)縣醫(yī)院服務(wù)水平不是很強(qiáng)，病人就去了省級(jí)醫(yī)院。
”
郝寶清說(shuō)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年以來(lái)，在太原市新農(nóng)合住院病人中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)不到
5000
人、縣區(qū)醫(yī)院
2.5
萬(wàn)人、市級(jí)醫(yī)院
1.5
萬(wàn)人。
“
現(xiàn)在大概有
70%
左右的病人留在了縣域，從病人流向來(lái)看與醫(yī)改要求還有差距，這也是造成醫(yī)療費(fèi)用高、醫(yī)保費(fèi)用緊張的原因。
”
郝寶清說(shuō)。
而新農(nóng)合報(bào)銷政策意在引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，分級(jí)診療，越到基層醫(yī)院報(bào)銷越多，越到大醫(yī)院報(bào)銷越少。
在太原，按照政策，參合農(nóng)民在省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷門檻分別為
800
、
500
、
300
、
100
元，報(bào)銷比例各縣區(qū)有所不同，大致為
50%
、
60%
左右、
75%—80%
、
80%—90%
。
據(jù)介紹，大醫(yī)院雖然報(bào)銷比例低，但治療費(fèi)用高、基數(shù)大，同一種疾病，省級(jí)大醫(yī)院的治療費(fèi)用通常是縣級(jí)醫(yī)院的
2
倍多。
郝寶清說(shuō)，
“
但由于基層提供的醫(yī)療服務(wù)不夠強(qiáng)，所以老百姓信任度不強(qiáng)、依賴性不高，小病也到大醫(yī)院去，就出現(xiàn)了小病大看等問(wèn)題，從而給新農(nóng)合基金造成了壓力。
”
長(zhǎng)期自費(fèi)診療形成的無(wú)序就醫(yī)習(xí)慣也增加了新農(nóng)合的負(fù)擔(dān)。
“
現(xiàn)在很多老百姓經(jīng)濟(jì)條件好了，追求到大醫(yī)院就醫(yī)，但實(shí)際上，他少報(bào)的錢和新農(nóng)合多花的錢比起來(lái)，差太多了。病人越向上流動(dòng)，新農(nóng)合負(fù)擔(dān)越重。
”
太原市衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)何進(jìn)凱說(shuō)。
以闌尾炎手術(shù)為例，縣級(jí)醫(yī)院需
3000
多元，而省級(jí)醫(yī)院則要
6000
多元。在縣醫(yī)院，按
75%
的比例，新農(nóng)合支出
2250
元；病人違規(guī)轉(zhuǎn)診，即使按政策被罰少報(bào)
10%
，新農(nóng)合也要多支出
150
元，近
3
人的籌資水平。如果是較大疾病，無(wú)序就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用將更多。
資金緊張但仍可控
“
就太原新農(nóng)合資金使用來(lái)看，盡管基金緊張一些，但在可控范圍，從現(xiàn)在看，風(fēng)險(xiǎn)還不要緊，沒(méi)有問(wèn)題。
”
郝寶清說(shuō)。
為減輕新農(nóng)合基金的支付壓力，太原各地相繼采取了一些措施。
太原萬(wàn)柏林區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診制度。
自
2012
年
4
月開(kāi)始，對(duì)于常見(jiàn)病、多見(jiàn)病等，縣醫(yī)院有能力治好的疾病，引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)，如果違規(guī)轉(zhuǎn)診，報(bào)銷比例降低
10%
。嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度一年后，萬(wàn)柏林區(qū)愣是
“
卡
”
出了
200
多萬(wàn)元資金。今年萬(wàn)柏林區(qū)
1—7
月新農(nóng)合使用率為
49%
，控費(fèi)起到穩(wěn)定作用。
位于太原市郊的清徐縣開(kāi)始嘗試按病種收費(fèi)。
對(duì)于一些臨床癥狀明確、縣醫(yī)院完全有能力勝任的病種，設(shè)定報(bào)銷數(shù)額，實(shí)行省級(jí)大醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院同價(jià)補(bǔ)償，使醫(yī)療資源合理利用。今年
1—7
月，清徐新農(nóng)合資金使用率僅為
48%
。
郝寶清表示，新農(nóng)合資金總體可控，在于衛(wèi)生部門一手托兩家，既管新農(nóng)合機(jī)構(gòu)，又管醫(yī)院，好調(diào)控、好監(jiān)管，管起來(lái)兩方面都能顧及，
“
這是一個(gè)優(yōu)勢(shì)
”
。
新農(nóng)合機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部門管理，其人員大多對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)很了解，而且更懂行。就某一病種來(lái)講，醫(yī)院的診療成本是多少他們都很清楚。特別是借助衛(wèi)生部門的監(jiān)管權(quán)力，新農(nóng)合機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的規(guī)范用藥等能形成很強(qiáng)的話語(yǔ)權(quán)，為費(fèi)用的日常實(shí)時(shí)監(jiān)控、不定期抽查病歷等提供方便。
在何進(jìn)凱看來(lái)，衛(wèi)生部門的管理優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在新增的
20
種重大疾病的定額補(bǔ)償上。
“
新增的
20
種重大疾病如果能夠全力嚴(yán)格控費(fèi)，新農(nóng)合基金安全沒(méi)有問(wèn)題。
”
以肺癌為例，太原新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定的手術(shù)治療加化療費(fèi)是
3.5
萬(wàn)元，比省級(jí)醫(yī)院低
1.5
萬(wàn)元。除非特殊重大并發(fā)癥，醫(yī)院一旦超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)，多余費(fèi)用由自己承擔(dān)。同樣的，如果醫(yī)院費(fèi)用低于
3.5
萬(wàn)元，那么省下來(lái)的部分就歸醫(yī)院。
從太原市肺癌等
20
類重大疾病平均醫(yī)藥費(fèi)用定額和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格控費(fèi)后，市級(jí)三級(jí)醫(yī)院定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用全部低于省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，幅度在
30%—40%
之間不等。
“
沒(méi)有壓力的時(shí)候，醫(yī)院費(fèi)用可能漲得很多，現(xiàn)在把壓力給了醫(yī)院，給醫(yī)院戴上緊箍咒，就能促使醫(yī)院控費(fèi)。
”
何進(jìn)凱說(shuō)，
“
衛(wèi)生部門是行業(yè)監(jiān)管部門，掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行規(guī)律，既能有效促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)，還能為患者爭(zhēng)取更便宜的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)保障新農(nóng)合基金安全。
”