喉嚨如果出現(xiàn)這些癥狀，可能是食道癌上身，別拖及時(shí)就醫(yī)！
關(guān)鍵詞：食道癌
以百元左右的價(jià)格，就能撬動(dòng)百萬(wàn)級(jí)的醫(yī)療保障，哪怕是被常規(guī)商業(yè)保險(xiǎn)拒之門外的高齡老人和既往癥患者群體，也可以參保、獲得理賠。這種被稱為"惠民保"的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，自2020年起出現(xiàn)了井噴式增長(zhǎng)。截?2021年底，已經(jīng)有27個(gè)省份推出了200多款"惠?保"產(chǎn)品，參?？?cè)舜芜_(dá)到1.4億，保費(fèi)總收入突破140億元。
整體上市產(chǎn)品統(tǒng)計(jì)
在惠?保?速發(fā)展的兩年中，它所帶來(lái)的價(jià)值已經(jīng)獲得普遍認(rèn)可——利好低收?群體、重大疾病既往癥群體、老齡群體;有效彌補(bǔ)了多層次醫(yī)療保障體系缺?;促進(jìn)普惠保險(xiǎn)供給創(chuàng)新。
而問(wèn)題和隱憂也同樣不可忽視。最核心的是，惠民保產(chǎn)品的可持續(xù)性——當(dāng)承保險(xiǎn)企紛紛以開(kāi)放既往癥、拓寬保障范圍、調(diào)低免賠額、提升賠付比例等?式升級(jí)產(chǎn)品、不斷放寬前端投保門檻時(shí)，后端的理賠運(yùn)營(yíng)問(wèn)題已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)。部分城市參保率有限及競(jìng)爭(zhēng)之下存在定價(jià)測(cè)算不?、健康體退?？赡芤l(fā)死亡螺旋、部分城市賠付率?企?臨賠穿風(fēng)險(xiǎn)以及未來(lái)產(chǎn)品續(xù)保具備不確定性等，都影響著惠?保產(chǎn)品盈利性、?期經(jīng)營(yíng)的不確定性。
對(duì)此，中再人壽聯(lián)合鎂信健康于近日發(fā)布了《中國(guó)惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展與展望系列研究報(bào)告——2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢(shì)洞察》(下稱《研究報(bào)告》)。前者作為中國(guó)境內(nèi)唯??家專?經(jīng)營(yíng)?壽再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，承接了惠?保市場(chǎng)絕?部分再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，后者則是行業(yè)領(lǐng)先的創(chuàng)新型醫(yī)療健康服務(wù)平臺(tái)，其服務(wù)的惠民保業(yè)務(wù)已覆蓋80多座城市、超7700萬(wàn)參保人群。
《研究報(bào)告》基于雙方豐富的惠民保業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)惠民保整體市場(chǎng)的發(fā)展進(jìn)行了全面的分析，通過(guò)案例和數(shù)據(jù)分析惠民保參保和理賠現(xiàn)狀中呈現(xiàn)的風(fēng)向，并從發(fā)展定位、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、商保目錄、數(shù)據(jù)共享、產(chǎn)業(yè)融合以及經(jīng)營(yíng)策略6個(gè)維度提出發(fā)展建議。
2020-2021，急速狂奔:政商融合共建、打破行業(yè)定勢(shì)，造就現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品惠民保的雛形是2015年在深圳推行的《重特?疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)》，此后的幾年也不過(guò)只是在南京、珠海等個(gè)別城市經(jīng)歷了零星的探索。
這一產(chǎn)品形態(tài)得以在近年實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展，與2020年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改?的意見(jiàn)》指出"要加強(qiáng)建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系"不無(wú)關(guān)系。在這一政策背景下，惠民保被寄予厚望——在當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保障需求不斷提高、政府籌資能力有限的情況下，肩負(fù)起"銜接基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)，助?多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)"之大任，以滿足社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、分散大病風(fēng)險(xiǎn)的需求。
《研究報(bào)告》選取了市場(chǎng)上152款有顯著參考意義的惠民保產(chǎn)品進(jìn)行全面分析，歸納出了惠民保發(fā)展至今呈現(xiàn)出的六大特點(diǎn)。
其中，覆蓋城市迅速擴(kuò)展、參保比例逐年提升是最顯著的變化。數(shù)據(jù)顯示，浙江、江蘇、山東、廣東和四川五省的產(chǎn)品銷量都在千萬(wàn)量級(jí)以上。如果從城市維度來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)以及直轄市的參與程度更高，參保人數(shù)也相對(duì)更多，比如上海、杭州、廣州等。在產(chǎn)品數(shù)量增多的同時(shí)，參保率也有了明顯提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年上市的項(xiàng)目參保率為9.1%，比2020年的4.2%提高了一倍多，這也意味著惠民保在數(shù)量增長(zhǎng)的同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量的階梯式跨越。
保障人群和保障范圍的擴(kuò)大，是另一個(gè)不容忽視的趨勢(shì)。2021年，惠民保的參保人員總數(shù)在1億人左右，60歲以上老人、重大疾病既往癥人群、以及3人及以上的家庭投保占比較高。保障范圍上，惠民保也從過(guò)去僅保障醫(yī)保內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用向保障醫(yī)保外醫(yī)療費(fèi)用延伸，特藥責(zé)任的調(diào)整成了諸多惠民保產(chǎn)品的"標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作"。
此外，地方政府心系普惠參與支持、險(xiǎn)企突破商保邊界、保障內(nèi)容打磨升級(jí)、多方共同參與且分工日漸專業(yè)化也是報(bào)告所提及的幾大特點(diǎn)。
整體來(lái)看，在經(jīng)過(guò)數(shù)年的摸索和迭代后，越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司、第三方服務(wù)公司、藥企以及地?醫(yī)保局、銀保監(jiān)、?融局等政府部?加入到了惠民保產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和監(jiān)管中，參保?數(shù)和保費(fèi)規(guī)模實(shí)現(xiàn)倍數(shù)增?。與此同時(shí)，在政策規(guī)范和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等因素的作用下，惠民保產(chǎn)品也經(jīng)歷了大浪淘沙的過(guò)程，新上市的產(chǎn)品越來(lái)越能切中客戶的痛點(diǎn)，并在合理的產(chǎn)品設(shè)計(jì)框架下取得風(fēng)險(xiǎn)和收益平衡。
總而言之，惠?保的發(fā)展讓保險(xiǎn)?業(yè)看到中國(guó)居?對(duì)醫(yī)療保障的需求仍待商保深?挖掘;讓醫(yī)藥?業(yè)看到商保有望成為醫(yī)保外新的醫(yī)藥?付潛力方。
洞察賠付，定位風(fēng)險(xiǎn)，惠民保火熱背后的隱憂某?線城市醫(yī)療理賠數(shù)據(jù)顯示，65歲以上?齡老?每年?均?出的醫(yī)療費(fèi)?(扣除醫(yī)保報(bào)銷)約為30-50歲年齡??的7.8倍。
這一數(shù)據(jù)不難理解，老年人群的疾病發(fā)病率本就更高，另一個(gè)原因在于，老年人群投保惠民保的意愿更高。根據(jù)下圖所示的惠?保用戶數(shù)據(jù)來(lái)看，其產(chǎn)品年齡結(jié)構(gòu)的老齡化程度目前明顯高于常住人群年齡結(jié)構(gòu)。
某城市各年齡段總費(fèi)用占比
在老年人群之外，惡性腫瘤人群是另一個(gè)較大的獲益群體。根據(jù)某城市惠民保特藥理賠數(shù)據(jù)，截至2021年12月31日，共賠付2300萬(wàn)元，其中既往罹患重大疾病癥人群理賠占比約86%，即賠付金額高達(dá)近2000萬(wàn)元。以杭州西湖益聯(lián)保的一個(gè)賠案為例，雙胞胎兄弟不幸同時(shí)患上罕見(jiàn)病，最終雙胞胎的醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)超400萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷160多萬(wàn)元，但仍需自付240多萬(wàn)元，但由于兄弟倆都購(gòu)買了西湖益聯(lián)保，報(bào)銷了近190萬(wàn)元。
這些出自《研究報(bào)告》的理賠數(shù)據(jù)，描摹出了惠民保的"普惠"特點(diǎn)——帶病體和?年?能獲得理賠，同時(shí)也呈現(xiàn)出了惠民保的風(fēng)險(xiǎn)特質(zhì)——理賠案例通常指向?病重病，且這種理賠又是高頻的。
這種風(fēng)險(xiǎn)特性導(dǎo)致惠民保的風(fēng)險(xiǎn)管理?段將不同于?般的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)??，其低頻?損的特性使得保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理?段聚焦在"選好?"上。但對(duì)于惠民保??，參保率、既往癥和健康體的配比、既往癥?群的準(zhǔn)確認(rèn)定、理賠范圍和清單管理等風(fēng)險(xiǎn)因素的管理顯得?常重要。在這些諸多風(fēng)險(xiǎn)影響因素中，參保率對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的影響程度是最高的——?旦健康?群參保率不能持續(xù)，?參保?群中罹患過(guò)重疾人群占比逐漸提?，整體產(chǎn)品就會(huì)進(jìn)?死亡螺旋，項(xiàng)目將不可持續(xù)。
此外，隨著惠民保持續(xù)運(yùn)營(yíng)下去，一個(gè)不可忽視的問(wèn)題是，需要預(yù)測(cè)并觀察惠民保產(chǎn)品是否影響了?個(gè)城市的醫(yī)療?為，因?yàn)楸桓淖兊尼t(yī)療?為也將反過(guò)來(lái)影響惠?保的賠付風(fēng)險(xiǎn)。顯然，這樣的情況已經(jīng)出現(xiàn)了。
根據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，珠海"?愛(ài)?疆"的特藥 2020年賠付金額相較前年增? 186.5%;珠海市患者使?免疫療法的比例比周邊城市?出 5-6倍;平安佛?保特藥賠付金額則較前?年同期增長(zhǎng) 180.9%。這與醫(yī)保準(zhǔn)入后藥物的放量類似，在經(jīng)過(guò)?年惠?保" 市場(chǎng)教育"后，藥企、醫(yī)?、患者相繼參與，直接或者間接促進(jìn)了藥品使用的提升，以及醫(yī)療成本的增加。
如何實(shí)現(xiàn)惠民保的可持續(xù)發(fā)展?——把握關(guān)鍵，圍繞籌資與支付
當(dāng)然，我們希望通過(guò)惠?保的普惠，讓更多患者對(duì)于"救命"的?值藥品從"用不起"到"用得起"，從"不能用"到"能用"，但同時(shí)我們也需要對(duì)?險(xiǎn)進(jìn)?充分評(píng)估，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)需要考慮到由于患者?為改變帶來(lái)的成本上升。?論是從醫(yī)保局代表的政府部?還是保險(xiǎn)公司來(lái)講，惠?保賠付率太低與賠付率超高都不是各?所期望的，只有健康的良性循環(huán)才是惠?保項(xiàng)目?期穩(wěn)定發(fā)展的根本。
如何?對(duì)死亡螺旋的問(wèn)題?部分城市賠付?企，未來(lái)如何預(yù)防或者解決可能發(fā)?的賠穿風(fēng)險(xiǎn)?
惠民保背后的隱憂指向這樣兩個(gè)終極命題，歸根結(jié)底無(wú)非是可持續(xù)發(fā)展的問(wèn)題，而這也已成為學(xué)界、保險(xiǎn)?業(yè)、醫(yī)藥?業(yè)、政府部?等專家最關(guān)注的議題。《研究報(bào)告》指出，惠民保的可持續(xù)發(fā)展，可以拆分成兩個(gè)維度來(lái)考慮，一是籌資的可持續(xù)，有序增量擴(kuò)容;二是支付的可持續(xù)，逐漸精細(xì)風(fēng)控?；I資可持續(xù)即持續(xù)保持足夠大的參保量，?付可持續(xù)即在基?管理上能實(shí)現(xiàn)有效控費(fèi)。
籌資端，需要解決盡可能提?參保和續(xù)保，維持?參保率?！堆芯繄?bào)告》認(rèn)為產(chǎn)品價(jià)格、政府參與、客戶體驗(yàn)是影響參保的關(guān)鍵影響因素。最有可能為此帶來(lái)改變的是個(gè)人賬戶的活化。以江蘇鎮(zhèn)江的惠民保為例，作為政府參與程度較深的代表，鎮(zhèn)江惠民保的保費(fèi)中超過(guò)一半來(lái)自醫(yī)保賬戶。
在今年的全國(guó)兩會(huì)上，全國(guó)政協(xié)委員，中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文就曾建議，允許和鼓勵(lì)各地使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付"惠民保"保費(fèi)。"目前尚未使用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付保費(fèi)的地區(qū)約占40%，如果全國(guó)所有地區(qū)惠民保享有個(gè)人賬戶的支持，這將是提高參保率和規(guī)避逆向選擇的實(shí)質(zhì)性支持，同時(shí)也增強(qiáng)了地區(qū)間惠民保的公平性。"鄭秉文表示。
個(gè)賬支持投保參保情況
而在支付端，需要解決的是基?應(yīng)該支付什么(劃定支付范圍)，支付多少(控制支付價(jià)格)，怎么支付(管控支付過(guò)程)三個(gè)問(wèn)題，其中劃定支付范圍是最關(guān)鍵的一環(huán)。在過(guò)去兩年上線的惠民保項(xiàng)目中，超過(guò)80%都有院外自費(fèi)腫瘤特藥責(zé)任，這也成了惠民保產(chǎn)品責(zé)任的標(biāo)配。與之呼應(yīng)的是，2021年國(guó)內(nèi)新獲批上市的40款惡性腫瘤用藥和罕見(jiàn)病用藥，有27款被納入了各類惠民保產(chǎn)品的特藥目錄中。
和院外特藥管理不同的是，院內(nèi)自費(fèi)責(zé)任的管理則沒(méi)有那么精細(xì)和到位。《研究報(bào)告》指出，從當(dāng)前惠民保賠付情況來(lái)看，院內(nèi)自費(fèi)責(zé)任賠付風(fēng)險(xiǎn)在逐漸擴(kuò)大，一些賠付風(fēng)險(xiǎn)較大的產(chǎn)品，其基金并沒(méi)有充分使用在重大疾病的報(bào)銷上，而是用到了部分改善生命質(zhì)量的醫(yī)療項(xiàng)目上，偏離了惠民保的定位和初衷。
《研究報(bào)告》還指出，由于院內(nèi)自費(fèi)藥品的使用和區(qū)域流行疾病、區(qū)域集采政策、DRG/DIP 醫(yī)保?付監(jiān)管政策、醫(yī)?處方?為、區(qū)域醫(yī)療水平和患者支付能力，甚?藥企的區(qū)域銷售策略都有著錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，所以針對(duì)院內(nèi)自費(fèi)責(zé)任設(shè)計(jì)賠付清單會(huì)更為復(fù)雜。這時(shí)候，通過(guò)"大健康產(chǎn)業(yè)"的整體思維，聯(lián)動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的三方大數(shù)據(jù)，或許會(huì)是一個(gè)值得嘗試的辦法。
惠民保的定位與發(fā)展建議:供給側(cè)持續(xù)改革、戰(zhàn)略破局、多方創(chuàng)新融合、共筑行業(yè)基建可持續(xù)發(fā)展之外，另一個(gè)根本性的問(wèn)題的是，在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中，惠民保究竟應(yīng)該扮演怎樣的角色?其定位是什么?和其他形態(tài)的醫(yī)療保障產(chǎn)品相比，其區(qū)別是什么?
針對(duì)惠民保的定位及發(fā)展，《研究報(bào)告》提出了六點(diǎn)分析和建議:
一是，厘清惠民保的定位與作用。
根據(jù)中共中央國(guó)務(wù)院和國(guó)家銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)的文件，惠民保既是對(duì)基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，也對(duì)傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)形成競(jìng)合關(guān)系?；?保的定位體現(xiàn)在對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充作?，以及引發(fā)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)深刻轉(zhuǎn)型的作?。《研究報(bào)告》顯示，"惠民保將是商業(yè)健康險(xiǎn)的一個(gè)重要發(fā)展契機(jī)，即以惠?保為起點(diǎn)建?商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)的精細(xì)化、專業(yè)化運(yùn)營(yíng)能?。"
二是，堅(jiān)守風(fēng)險(xiǎn)底線，產(chǎn)品設(shè)計(jì)全面綜合考量。
產(chǎn)品設(shè)計(jì)首先要堅(jiān)守風(fēng)險(xiǎn)底線，包括關(guān)注既往癥人群風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)置合理的免賠額額度、制定合理的醫(yī)保外范圍保障責(zé)任等;其次要保證產(chǎn)品開(kāi)發(fā)的合理性和專業(yè)性，比如保障責(zé)任設(shè)計(jì)要與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策對(duì)齊、特藥責(zé)任設(shè)計(jì)需全面綜合考量、以合理的產(chǎn)品設(shè)計(jì)推動(dòng)產(chǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)等。
三是，借力惠民保契機(jī)，探索商報(bào)目錄落地機(jī)制。
要明確目錄的定位和價(jià)值、目錄制定過(guò)程應(yīng)當(dāng)更科學(xué)、加強(qiáng)處方合理性審核、利用科技手段加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控。為什么要利用科技手段加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控?這是因?yàn)樵谔幏綄徍撕?，在?gòu)藥環(huán)節(jié)同樣存在高價(jià)值特藥的倒藥、套收等藥品欺詐風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可以通過(guò)大數(shù)據(jù)、人工智能等科技手段，例如市場(chǎng)一些第三方服務(wù)公司會(huì)通過(guò)唯一標(biāo)識(shí)藥監(jiān)碼確保藥品領(lǐng)取的唯一性和真實(shí)性。
四是，聚焦運(yùn)營(yíng)痛點(diǎn)，打通醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)壁壘。
一要規(guī)范數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用，包括數(shù)據(jù)的采集、調(diào)用、存儲(chǔ)、接口連接;二是規(guī)范連接的準(zhǔn)入主體和形式，明確醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)接主體，保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)對(duì)接主體;三是提升醫(yī)保數(shù)據(jù)的開(kāi)放度，通過(guò)應(yīng)用保險(xiǎn)科技促進(jìn)有序互聯(lián)共享。
五是，深化產(chǎn)業(yè)融合，多方聯(lián)動(dòng)夯實(shí)行業(yè)基建。
未來(lái)惠民?？刭M(fèi)也許不僅僅靠"精算控費(fèi)"，通過(guò)產(chǎn)業(yè)融合為基金提供風(fēng)險(xiǎn)兜底將是可以探尋的重要方向。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，通過(guò)基金支付方與藥物企業(yè)簽訂風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議來(lái)控制創(chuàng)新藥物準(zhǔn)入后對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)——用于控制創(chuàng)新藥物醫(yī)保/商保準(zhǔn)入后的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)是通用的方法，即聯(lián)動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)參與基金風(fēng)險(xiǎn)兜底的機(jī)制創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新;而保險(xiǎn)行業(yè)長(zhǎng)期以來(lái)在探索開(kāi)展健康管理，進(jìn)行"服務(wù)+控費(fèi)"雙循環(huán)實(shí)踐也為破解惠民?？沙掷m(xù)難題提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。
六是，圍繞惠民?；?，打造多層次商業(yè)健康保障體系。
《研究報(bào)告》指出，對(duì)于補(bǔ)充惠民保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)，有以下3個(gè)開(kāi)發(fā)思路:更高賠付頻次醫(yī)療險(xiǎn)、健康服務(wù)深度聚合型醫(yī)療保險(xiǎn)，涵蓋先進(jìn)醫(yī)療資源的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。除了在產(chǎn)品設(shè)計(jì)和資源整合上進(jìn)行深耕外，在推廣方式上，可以借助惠民保的產(chǎn)品銷售進(jìn)行客戶觸達(dá)和市場(chǎng)教育。
惠民保在觀望和質(zhì)疑中快速成長(zhǎng)、迭代，承擔(dān)起了對(duì)于基本醫(yī)保的補(bǔ)充作用，也在傳統(tǒng)商保之外，為高齡人群和既往癥患者群體帶去了新希望。我們有理由相信，在各方的積極支持下，惠民保能朝著普惠性、可持續(xù)性方向良性發(fā)展，成為多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵一層。