成人糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)

●盡管都是糖尿病的并發(fā)癥，但是糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis ，DKA)和高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolar hyperglycemic state ，HHS)仍熱因為酮酸中毒和高血糖的狀態(tài)而存在差別。

●無論是糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態(tài)，有無肺炎或尿路感染都需要確定，另外是否存在胰島素治療的中斷或劑量不足?

●神經(jīng)損害癥狀，包括局灶性的表現(xiàn)，常見于高滲性高血糖狀態(tài)病人，尤其是當血漿滲透壓大于320~330 mosmol/kg 時。糖尿病患者，出現(xiàn)了木僵或昏迷，血漿滲透眼低于320 mosmol/kg 時需要立即評價查看有無其他導(dǎo)致精神狀態(tài)改變的原因。腹痛在糖尿病酮癥酸中毒常見，而在高滲性高血糖狀態(tài)不常見，隨著酸中毒的糾正，腹痛沒有緩解的話，也需要重新評價。感染可以在沒有發(fā)熱的情況下發(fā)生。

●高血糖危象(hyperglycemic crises)的初始評價應(yīng)當包括心肺功能，容量狀態(tài)和精神狀態(tài)。懷疑糖尿病酮癥酸中毒 或 高滲性高血糖狀態(tài) 的病人需要進行的實驗室檢查包括：血糖，電解質(zhì)(包括陰離子間隙)，血尿素氮和血漿肌酐，全血細胞計數(shù)(CBC)，尿液分析和尿酮體，血漿滲透壓，血漿酮體，動脈血氣和心電圖。

●糖尿病酮癥酸中毒病人會產(chǎn)生三種酮體：酮酸(乙酰乙酸)，羥酸(β-羥丁酸beta-hydroxybutyrate) ，中性的酮體(丙酮Acetone)。如果尿液酮體檢測陽性，則需要檢測血清酮體。

●糖尿病酮癥酸中毒 病人的血清陰離子間隙常大于20 mEq/L。然而，陰離子間隙的增加的原因較多：酮酸產(chǎn)生的速度和持續(xù)的時間，酮酸代謝的速度以及隨著尿液排出的速度，酮酸陰離子分布的容積。

●大部分糖尿病酮癥酸中毒 和高滲性高血糖狀態(tài) 病人會有輕度的血鈉降低，但是那些有顯著的滲透性利尿的患者，血鈉可能會正常或甚至升高。糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài) 病人的血鈉濃縮反映出一個存在于高血糖后的血漿滲透壓增加后使得細胞內(nèi)水分遷移到細胞外產(chǎn)生的稀釋作用和糖尿性滲透性利尿?qū)е碌乃峙判沟脑黾又g的一個平衡。

●糖尿病酮癥酸中毒 或 高滲性高血糖狀態(tài)的病人存在著鉀離子缺失，平均在300~600 mEq(11.7~23.4g)之間。 盡管存在著鉀離子缺失，但是血清鉀常常是升高的，因為胰島素缺乏和高滲透壓導(dǎo)致的細胞內(nèi)鉀遷出到了細胞外液中。胰島素治療降低了鉀離子的細胞外聚集，可能會導(dǎo)致嚴重的低血鉀，尤其是那些入院時表現(xiàn)為正常血鉀或低血鉀的患者。因而，嚴密的監(jiān)測和及時補充鉀離子非常關(guān)鍵。

●15~25 %的糖尿病酮癥酸中毒病人會出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，大部分病人，并不能歸咎于急性胰腺炎。胰腺炎的診斷必須依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

●當高血糖，陰離子間隙酸中毒和酮血癥三聯(lián)征都存在時，則糖尿病酮癥酸中毒 的診斷即確立。代謝性酸中毒常常是主要的發(fā)現(xiàn);血糖常少于44 mmol/L，經(jīng)常波動于19.4 ~27.8 mmol/L之間。而在高滲性高血糖狀態(tài)病人，很少或沒有酮酸聚集，血糖常常超過56 mmol/L，有效的血漿滲透壓大于320 mosmol/kg，神經(jīng)損害癥狀頻繁出現(xiàn)，大約25~50%的病人會是昏迷狀態(tài)。

●酮酸中毒還可由酒精濫用或禁食而導(dǎo)致。其它陰離子間隙酸中毒的原因包括：攝入藥物例如阿司匹林，甲醇和乙二醇和進展性的腎臟疾病。

治療

●糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)的治療是相似的，包括糾正液體和電解質(zhì)異常，包括高滲透壓，低血容量，代謝性酸中毒(在糖尿病酮癥酸中毒)和鉀離子丟失以及給予胰島素。頻繁的監(jiān)測非常重要。潛在的誘因應(yīng)當被發(fā)現(xiàn)和糾正。

●我們建議強力的靜脈輸液療法來糾正低血容量和高滲透壓(Grade 1A)。補液治療應(yīng)當在第一個24小時內(nèi)糾正液體不足，當心避免過快速的降低血漿滲透壓。

等張鹽水應(yīng)當盡可能快的輸注給低血容量的病人。休克的低血容量病人(不伴隨心衰)，我們建議在頭幾個小時輸液速度為15~20ml/Kg/小時(普通人大約每小時1000ml)。繼而給以0.45%的鹽水輸注，速度為250~500ml/小時，如果血鈉離子是正?；蛏愿?如果低鈉血癥出現(xiàn)，則繼續(xù)給以等張鹽水，速度為250~500ml/小時。如果糖尿病酮癥酸中毒病人血糖到11.1 mmol/L 或高滲性高血糖狀態(tài)病人血糖13.9~16.7 mmol/L時我們開始輸注葡萄糖鹽水。

補充鉀鹽的需要可能會影響半張鹽水輸入時機，因為將鉀離子加入到等張鹽水會產(chǎn)生高張液體從而加重潛在的滲透壓過高。

●糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態(tài)病人通常都會伴有顯著的鉀丟失，或因為腎臟原因或因為消化道丟失。然而，因為鉀離子從細胞內(nèi)遷移到細胞外的重新分布，開始時血鉀是正?；蛏愿撸@種作用將會被胰島素治療所逆轉(zhuǎn)。我們建議當血鉀≤5.3 mEq/L 時我們要開始靜脈補鉀治療(Grade 1A)。那些一開始血鉀小于3.3 mEq/L的患者，應(yīng)當在胰島素使用之前即開始同時補液和補鉀，以免出現(xiàn)胰島素治療之后低鉀血癥加重的表現(xiàn)。

●我們建議對那些中度到重度的糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態(tài)的，血鉀≥3.3 mEq/L的病人開始給以靜脈推注胰島素治療 (Grade 1B)。開始時血鉀低于3.3 mEq/L 的患者應(yīng)當在胰島素治療之前即開始同時補充液體和鉀離子。

糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)病人使用胰島素的規(guī)則相同。如果血鉀≥3.3 mEq/L，我們建議給予胰島素靜脈推泵0.14 units/kg/小時，給以此種劑量時，開始的胰島素靜脈推注常常不再需要。另一個替代方法則是靜脈推注普通胰島素(0.1 units/kg)，繼而靜脈推泵0.1 units/kg/小時。如果血糖在第一個小時內(nèi)沒有下降2.8 ~ 3.9 mmol/L，則劑量加倍。

●是否給予碳酸氫鈉來糾正代謝性酸中毒依然存在爭議。我們建議使用碳酸氫鈉治療那些動脈血PH小于6.9的患者(Grade 2B)。

●盡管全身的磷耗竭常常出現(xiàn)，但是我們不建議給病人使用磷酸鹽 (Grade 1A)。我們建議對那些嚴重的低磷血癥(