摘要：該病例是位患腔隙性腦梗死的中年男性，該患者長(zhǎng)期患有高血壓病，近期出現(xiàn)了步態(tài)不穩(wěn)、頭昏沉的癥狀，在我院經(jīng)CT、MRI等檢查確診為腔隙性腦梗死、高血壓、頸動(dòng)脈斑塊，因此治療給予控制高血壓、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等藥物進(jìn)行治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，該病例提示腔隙性腦梗死治療上以針對(duì)病因和緩解癥狀為主，應(yīng)積極防治心腦血管類基礎(chǔ)疾病。

【基本信息】男、54歲

【疾病類型】腔隙性腦梗死

【就診醫(yī)院】佳木斯市中心醫(yī)院

【就診時(shí)間】2021年6月

【治療方案】予血栓通注射液活血通絡(luò)、腦苷肌肽注射液促進(jìn)中樞神經(jīng)修復(fù)、阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療、胞磷膽堿鈉改善腦循環(huán)、阿托伐他汀鈣穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊、苯磺酸左氨氯地平穩(wěn)定血壓、奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等

【治療周期】住院治療12天，隨訪1年

【治療效果】步態(tài)不穩(wěn)、頭昏沉等基本消失，血壓控制良好，部分病灶逐漸吸收，病情穩(wěn)定

一、初次面診

2021年6月的一天來(lái)了一位患者，該患者有多年高血壓病史，血壓最高174/100mmHg，平常規(guī)律服用苯磺酸左氨氯地平，血壓控制一般，無(wú)其他慢性病病史，2天前無(wú)明顯原因出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)癥狀，具體表現(xiàn)為行走時(shí)有腳踩棉花感，較嚴(yán)重時(shí)難以自行行走，隨后出現(xiàn)頭昏沉的癥狀，患者服用降壓藥并休息2日后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，故來(lái)我院就診，查體可見患者血壓130/80mmHg，意識(shí)清楚，口角無(wú)歪斜，四肢肌力正常，閉目難立征弱陽(yáng)性，右側(cè)肢體感覺(jué)功能較左側(cè)減退，頭顱CT回示左側(cè)丘腦和放射冠出現(xiàn)小片狀影，故初步考慮腔隙性腦梗死，收入院進(jìn)一步治療。

圖CT：左側(cè)丘腦和放射冠出現(xiàn)小片狀影，與缺血性梗死一致

二、治療經(jīng)過(guò)

患者門診經(jīng)頭顱CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)丘腦和放射冠有一小缺血性梗死灶，故入院后立即完善血尿常規(guī)、凝血、生化、彩超、X線、MRI等檢查明確疾病具體類型，發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈竇部粥樣硬化斑塊形成，左側(cè)丘腦和放射冠亞急性腔隙性腦梗死，雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)散在陳舊性腔隙性梗死灶，其他檢查未見明顯異常，綜合患者資料，考慮診斷為多發(fā)性腔隙性腦梗死、高血壓2級(jí)、頸動(dòng)脈斑塊，告知患者具體病情和相關(guān)治療方案，患者及其家屬表示理解和支持。

首先就是靜脈滴注類藥物，我主要為患者選擇的是血栓通注射液和腦苷肌肽注射液，血栓通注射液是治療腦梗死的常用中成藥，副作用很少見，一般不需要處理，腦苷肌肽注射液有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)中樞神經(jīng)修復(fù)的作用，可能存在頭暈、煩躁、皮疹等副作用，一般調(diào)慢滴速后就可以明顯緩解。然后是口服類藥物，主要有阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療、胞磷膽堿鈉改善腦循環(huán)、阿托伐他汀鈣穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊、苯磺酸左氨氯地平穩(wěn)定血壓、奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等，最后就是飲食指導(dǎo)，以低鹽、低脂、低糖飲食為主，患者住院治療12天后出院。

三、治療效果

患者住院期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及凝血、肝腎功能等，未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)，規(guī)范治療11天后，患者血壓已經(jīng)穩(wěn)定在125/90mmHg，之前頭昏沉的癥狀已經(jīng)消失，步態(tài)不穩(wěn)癥狀較入院時(shí)也明顯好轉(zhuǎn)，可自行行走，不需他人攙扶，查體可見患者右側(cè)肢體感覺(jué)功能基本正常，次日患者精神狀態(tài)良好，飲食及二便均正常，考慮病情穩(wěn)定，故同意出院。1月后復(fù)查頭顱MRI可見部分梗死灶明顯吸收，治療效果滿意。

四、注意事項(xiàng)

1.患者出院后應(yīng)重點(diǎn)控制好血壓，遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓、抗凝等藥物，每日定期測(cè)量血壓，若出現(xiàn)頭暈、吞咽困難、單側(cè)肢體無(wú)力等癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)檢查，加強(qiáng)自身對(duì)本病的了解，不迷信民間偏方等，平常每半年至少?gòu)?fù)查一次頭顱MRI。

2.患者應(yīng)加強(qiáng)飲食管理，堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，著重限制鈉鹽和酒精攝入，少吃高膽固醇食物，多吃水果蔬菜，適當(dāng)補(bǔ)充維生素、葉酸、礦物質(zhì)微量元素等。

3.患者出院后應(yīng)規(guī)范生活，按時(shí)作息，保證睡眠充足，保持心情舒暢，戒煙，合理運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)減輕體重。

五、個(gè)人感悟

通過(guò)對(duì)該病例的分享，該患者腔隙性腦梗死呈亞急性起病，所幸就醫(yī)及時(shí)，病情并不嚴(yán)重，通過(guò)應(yīng)用抗凝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降脂等藥物后病情逐漸好轉(zhuǎn)，出院后規(guī)范飲食，血壓也控制良好，治療效果滿意。

腔隙性腦梗死是腦內(nèi)小動(dòng)脈閉塞性梗死后遺留的不規(guī)則小腔隙，患者大多伴有心腦血管疾病，發(fā)病時(shí)常表現(xiàn)為語(yǔ)言、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等方面的功能障礙，該病的治療主要需要針對(duì)病因，一般以控制高血壓、治療冠心病、避免動(dòng)脈粥樣硬化惡化等治療為主，常使用抗血小板聚集、降脂、擴(kuò)血管、改善腦循環(huán)等藥物，多數(shù)患者預(yù)后良好，但容易復(fù)發(fā)。