肺里有癌，手指先知？手指指節(jié)出現(xiàn)2種現(xiàn)象，最好去醫(yī)院檢查一下
關(guān)鍵詞：
21
世紀經(jīng)濟報道
“1
月
30
日，上海市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險開辦的第一天，我們就完成首筆賠付
7488
元。截至
3
月
4
日，累計賠付
206
件，賠付金額
82.51
萬元，占上海市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保總賠付的
50%
以上。
”
中國人壽上海分公司一人士透露。
在他看來，盡管賠付額還不高，但這預示著上海市相關(guān)部門向保險公司購買專業(yè)化大病醫(yī)保報銷服務(wù)，邁出了實質(zhì)性一步。
據(jù)悉，即將在
3
月中下旬啟動的上海新農(nóng)合大病醫(yī)療保險，也將引入商業(yè)保險公司委托辦理的運營模式。
2014
年底，上海市相關(guān)部門對此開展一輪公開招投標，中國人壽上海市分公司、平安養(yǎng)老險上海分公司獲得上海市城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合大病醫(yī)保的委托辦理報銷業(yè)務(wù)，中國人民財產(chǎn)保險上海分公司、中國太平洋人壽上海分公司則獲得上海市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的委托辦理報銷業(yè)務(wù)。
“
當時有
12
家保險公司獲得了參與招投標的資格。
”
一位知情人士透露，之所以選擇這四家保險公司，主要是看中它們在上海的營業(yè)網(wǎng)點分布比較廣，服務(wù)較好。
目前，中國人壽上海分公司與平安養(yǎng)老上海分公司分別在全市設(shè)立
56
個大病醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點。
知情人士指出，上海引入商業(yè)保險公司參與大病醫(yī)保管理，一方面是希望保險公司的專業(yè)管理能力，為居民提供便捷快速的賠付服務(wù)，比如國壽上海分公司的平均結(jié)案日期為
3.7
個工作日，另一方面也是引入第三方機構(gòu)參與醫(yī)療管理，降低過度醫(yī)療帶來的額外報銷支出。
此次上海城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合大病醫(yī)保改革，與其他省市也有著諸多不同。上海主要針對重癥尿毒癥透析、腎移植抗排異、惡性腫瘤與部分精神病等四類常見大病，按自費部分的
50%
進行報銷賠付同時，還引入管理型醫(yī)療進行控費。
一位保險公司人士透露，目前這項業(yè)務(wù)未必是創(chuàng)收項目，但眾多保險公司仍愿意參與其中，一是服務(wù)民生，二是通過了解這些大病的實際合理醫(yī)療費用開支，為布局健康險業(yè)務(wù)做鋪墊。
管理型醫(yī)療
“
控費
”
可達約
5%
據(jù)上海相關(guān)部門測算，
2015
年，上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人群預計為
260.7
萬人。但是，要為他們引入商業(yè)保險公司提供大病醫(yī)保報銷服務(wù)，首先得突破政策限制。
在
2012
年國家發(fā)改委等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》后，上海保監(jiān)局與上海市相關(guān)部門進行多次溝通協(xié)商，先后出臺《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》、《關(guān)于實施上海市城鎮(zhèn)居民大病保險有關(guān)事項的通知》等政策措施，明確采取公開招投標的方式，向保險公司購買專業(yè)化的大病醫(yī)保報銷服務(wù)。
經(jīng)過公開招投標，最終上述四家商業(yè)保險公司脫穎而出。
有業(yè)內(nèi)人士指出，政府相關(guān)部門此舉的主要意圖，是借助保險公司專業(yè)化理賠管理服務(wù)，大幅節(jié)省大病醫(yī)保的報銷開支。
上述知情人士透露，上海兩項大病醫(yī)?？此漆槍λ念惔蟛〗o予報銷，降低了賠付范圍，但其實這四類疾病發(fā)病率較高，今年
9
月大學生患有的血友病、再生障礙性貧血病癥也將納入城鎮(zhèn)居民大病保險報銷范疇。
此外，上海對這兩項大病醫(yī)保報銷采取額度上不封頂?shù)馁r付制度，甚至規(guī)定新農(nóng)合參保人員在經(jīng)過大病醫(yī)保報銷后，當年自負額度仍超過
1
萬元的，還對超出部分再給予
70%
補償，但這項報銷費用封頂額設(shè)定為
8
萬元。
由于保障范圍及保額不低，因此上海大病醫(yī)保的賠付壓力較大，而真正為其起到控費作用的，是本次醫(yī)保改革所引入的
“
管理型醫(yī)療
”
。
對城鎮(zhèn)居民而言，管理型醫(yī)療主要采用社區(qū)定向轉(zhuǎn)診制度，即參保人員與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或社區(qū)家庭醫(yī)生）建立簽約服務(wù)關(guān)系，若參保人員因需要轉(zhuǎn)診，需在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理相關(guān)手續(xù)后，才能到二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。這種做法的好處，是緩解大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張同時，讓病人能通過預診了解自己所需的治療流程，避免不必要的過度醫(yī)療開支。
對新農(nóng)合居民，管理型醫(yī)療則體現(xiàn)在第三方機構(gòu)告知制度的建立，即由保險公司告知病人家屬相關(guān)疾病的標準化治療模式、可能的并發(fā)癥，以及預估醫(yī)療費用等，使家屬了解病情同時，知道相關(guān)的合理醫(yī)療支出費用，避免不合理的額外醫(yī)療支出。
“
事實上，保險公司作為理賠機構(gòu)，自身也希望通過這種模式掌握合理的大病醫(yī)療開支，降低自身的不合理支出，間接為大病醫(yī)保實現(xiàn)了控費目標。
”
一家保險公司人士指出。有保險公司根據(jù)以往商業(yè)醫(yī)療險賠付狀況精算模型，預估至少能幫大病醫(yī)保實現(xiàn)約
5%
的控費。