醫(yī)生發(fā)現(xiàn)：心跳慢點(diǎn)別擔(dān)心！心率過(guò)緩的人反而更健康？趕緊了解
關(guān)鍵詞：心跳
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訪清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、
就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏
1998
年，
《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》
提出我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為，
用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的
6%
左右，
職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的
2%
。
雖然文件中提到隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，
用人單位和職工的繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整，
但是
16
年過(guò)去了，
大部分統(tǒng)籌地區(qū)的費(fèi)率仍然保持在
8%
左右。
在我國(guó)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、
醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升的當(dāng)下，
有專家提出醫(yī)療保險(xiǎn)存在費(fèi)率偏低、
養(yǎng)老保險(xiǎn)存在費(fèi)率偏高的問(wèn)題。
確定社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率有
3
個(gè)依據(jù)
記者：
您提出當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)率過(guò)低，請(qǐng)問(wèn)依據(jù)是什么
?
楊燕綏：
確定社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率有
3
個(gè)依據(jù)：
一是風(fēng)險(xiǎn)特征，
二是保險(xiǎn)成本，
三是參保人的年齡結(jié)構(gòu)。
第一，
社會(huì)保險(xiǎn)面對(duì)生有所育、
住有所居、
病有所醫(yī)、
傷有所療、
老殘有所養(yǎng)、
失業(yè)有所幫、
災(zāi)難有所救的
7
大風(fēng)險(xiǎn)，
其特征是不一樣的。
讓我們來(lái)比較一下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)。
養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，
養(yǎng)老金的積累需要現(xiàn)收現(xiàn)付和長(zhǎng)期積累相結(jié)合，
養(yǎng)老金精算模型可以覆蓋
75
年，其費(fèi)率可以先低后高，并有貼現(xiàn)。
醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)當(dāng)期風(fēng)險(xiǎn)，
比如結(jié)核病的治療期最長(zhǎng)，也不過(guò)
4
個(gè)月。
因此，
醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式是以收定支、
收支平衡、
略有盈余，
一般沒(méi)有積累和貼現(xiàn)，
要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和收入水平確定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。
以新加坡為例，
公積金下的個(gè)人賬戶一分為三，
一是封閉的養(yǎng)老儲(chǔ)蓄賬戶，
費(fèi)率為
4%
，
45
歲以后費(fèi)率提高至
5%
，
貼現(xiàn)率高于其他賬戶
2%;
二是家庭醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶，
費(fèi)率為
6%
，
以后升至
8%;
三是開放賬戶，
費(fèi)率為
24%
，
首先用于購(gòu)買政府組屋。
這符合個(gè)人財(cái)務(wù)周期，
符合人性化社會(huì)保障政策的基本原理。
第二，
應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的成本高于應(yīng)對(duì)養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)的成本。
醫(yī)療服務(wù)具有較強(qiáng)的科技依賴性，
其成本上升較快，
而養(yǎng)老生活成本主要看通脹率。
第三，
參保人的年齡結(jié)構(gòu)和贍養(yǎng)比左右著社會(huì)保險(xiǎn)的費(fèi)率和待遇水平。
贍養(yǎng)比指繳費(fèi)人與領(lǐng)取人的比例。
老齡社會(huì)分進(jìn)入階段、
深度階段、
超級(jí)階段，
各國(guó)老齡化的時(shí)間表不同。
進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)，
老齡人口占總?cè)丝诘?/p>
7%
左右，
通常是
10
個(gè)勞動(dòng)人口供養(yǎng)
1
個(gè)老人，
贍養(yǎng)比為
10
∶
1
，可能
7
個(gè)人就業(yè)，
5
個(gè)人繳費(fèi)，
1
個(gè)人領(lǐng)取
;
到了深度老齡社會(huì)階段，
老齡人口占總?cè)丝谶_(dá)到
14%
，
通常是
5
個(gè)勞動(dòng)人口供養(yǎng)
1
個(gè)老人，
贍養(yǎng)比為
5
∶
1
，
可能
4
個(gè)人就業(yè)，
3
個(gè)人繳費(fèi)，
1
個(gè)人領(lǐng)取
;
到超級(jí)老齡社會(huì)，
老齡人口占總?cè)丝谶_(dá)到
21%
，
通常是
3
個(gè)勞動(dòng)人口供養(yǎng)
1
個(gè)老人，
贍養(yǎng)比為
3
∶
1
，
可能只有
2
個(gè)人就業(yè)，
1
個(gè)人繳費(fèi)，
1
個(gè)人領(lǐng)取。
老齡化程度越深，
費(fèi)率相對(duì)高，
達(dá)到代際邊界時(shí)，
只能降低待遇，
比如日本醫(yī)療保險(xiǎn)自付率由
20%
升為
30%
，
或者延遲領(lǐng)取養(yǎng)老金，比如現(xiàn)在不少國(guó)家延遲退休年齡，
實(shí)行
65
歲以后領(lǐng)取養(yǎng)老金。所以，
人口結(jié)構(gòu)對(duì)現(xiàn)收現(xiàn)付的社會(huì)保險(xiǎn)的影響十分明顯，
調(diào)整人口結(jié)構(gòu)是重要國(guó)策之一。
養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率偏高擠占醫(yī)保費(fèi)率提升的空間
記者：
請(qǐng)介紹一下德國(guó)和日本的費(fèi)率情況。
楊燕綏：
德國(guó)、
日本已進(jìn)入超級(jí)老齡社會(huì)，
養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率比中國(guó)低，
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率比中國(guó)高。
2009
年以前，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率是
14%
左右，
養(yǎng)老保險(xiǎn)的費(fèi)率是
19%
左右。
1997
年，
中國(guó)剛剛進(jìn)入老齡社會(huì)，
養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率高達(dá)
28%
，
企業(yè)要負(fù)擔(dān)
20%
。從步入老齡社會(huì)的時(shí)間表來(lái)看，我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率顯得太高。
分析原因，
這有具體國(guó)情的因素，在上世紀(jì)
90
年代國(guó)企改革的背景下，
“
制度中人
”“
提前退休人員
”“
下崗人員
”
的視同繳費(fèi)工齡是一種轉(zhuǎn)制成本，
由于沒(méi)有財(cái)政安排，
只能試圖通過(guò)高費(fèi)率來(lái)解決。
德國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率為
15%
左右，
我們僅有
8%
，
顯然偏低。
目前，
五險(xiǎn)參保繳費(fèi)占到工資總額的
40%
以上，
偏高的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率擠占了醫(yī)療保險(xiǎn)提高費(fèi)率的空間。
十八屆三中全會(huì)的《決定》
提出適時(shí)適度降低費(fèi)率。中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口拐點(diǎn)，
2012
年勞動(dòng)人口減少，
2013
年，
出生于
1963
年嬰兒潮的人滿
50
歲，
于是去年迎來(lái)了女性人口的退休高峰。
在養(yǎng)老保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)加重的情況下，
降低養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率等于釜底抽薪。
因此，
我個(gè)人認(rèn)為，在養(yǎng)老保險(xiǎn)頂層設(shè)計(jì)和新制度運(yùn)行之前，
醫(yī)療保險(xiǎn)不可能提高費(fèi)率。
暫時(shí)無(wú)法提高費(fèi)率，
可從節(jié)流上想辦法
記者：
在醫(yī)保費(fèi)率偏低的情況下，不少地方提高醫(yī)保報(bào)銷水平。您覺(jué)得這種做法是否具有可持續(xù)性
?
楊燕綏：
很明顯，
這是不具可持續(xù)性的。
近兩年，
醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)期缺口的地方有增多的趨勢(shì)，
有些地方采取總額付費(fèi)和按人頭付費(fèi)，
雖然可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶猓?/p>
但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不完善的情況下，
很有可能出現(xiàn)醫(yī)生推諉病人或使用目錄外藥品和材料的情況，
由此增加了看病的難度和個(gè)人支付的費(fèi)用。這將影響整個(gè)醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低并非完全取決于費(fèi)用的多寡，
只有醫(yī)生知道什么樣的治療方案叫合理醫(yī)療。
對(duì)于醫(yī)保、
醫(yī)療、
醫(yī)藥的管理，
我認(rèn)為，
一要明確醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展目標(biāo)，
建立治理機(jī)制，
醫(yī)保統(tǒng)籌基金的分擔(dān)率可以維持在
70%
至
80%
，
并伴隨老齡化程度調(diào)整
;
在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中，
社會(huì)保險(xiǎn)支出占
50%
，
財(cái)政出資占
30%
，
將個(gè)人支出降到
20%
以下
;
保持人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
二要建立利益相關(guān)人之間長(zhǎng)期的合作共贏機(jī)制，
引導(dǎo)醫(yī)改走出
“
陰溝
”
（在藥品、
材料和設(shè)備流通領(lǐng)域發(fā)生的腐敗現(xiàn)象最多
)
。
三要建立醫(yī)生薪酬制度和治理機(jī)制，
醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)?；鹬Ц兜?/p>
60%
，
應(yīng)當(dāng)用于補(bǔ)償醫(yī)生的績(jī)效工資，
財(cái)政為公立醫(yī)院醫(yī)生支付基本工資，
鼓勵(lì)那些不滿足于醫(yī)院薪酬的人開辦個(gè)人診所。
記者：在國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)下行壓力下，提高費(fèi)率不太現(xiàn)實(shí)，還可以從哪些方面開源節(jié)流
?
楊燕綏：
經(jīng)濟(jì)下行是長(zhǎng)期的，
國(guó)家不能靠著土地財(cái)政維持
GDP
高位增長(zhǎng)，
進(jìn)入深度老齡社會(huì)的國(guó)家的
GDP
增速均在
2%
左右，
社會(huì)平均工資增長(zhǎng)率在
2%
至
3%
之間，
通脹率在
3%
左右。
這是一個(gè)正常的經(jīng)濟(jì)社會(huì)運(yùn)行機(jī)制。
在開源無(wú)望的條件下，只能合理節(jié)流。
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)已進(jìn)入深入發(fā)展階段，
醫(yī)療保險(xiǎn)具備四大功能：
分擔(dān)參?；颊叩目床∝?fù)擔(dān)
;
控制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)，
以智能審核系統(tǒng)消除大處方和欺詐事件
;
引導(dǎo)醫(yī)療資源向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)流動(dòng)，
鼓勵(lì)居民與社區(qū)醫(yī)生簽約
;
構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)協(xié)議定價(jià)機(jī)制。
所以，
經(jīng)辦能力建設(shè)十分重要，
應(yīng)該統(tǒng)一經(jīng)辦
“
中央統(tǒng)籌的基礎(chǔ)養(yǎng)老金
”
，
構(gòu)建
“
醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制
”
。
養(yǎng)老保險(xiǎn)制度完善與否，決定了醫(yī)保費(fèi)率能否提高
記者：
您覺(jué)得醫(yī)保費(fèi)率應(yīng)該確定在什么水平比較合理
?
楊燕綏：
按照老齡社會(huì)的贍養(yǎng)比，
贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)越重，
費(fèi)率相對(duì)高，
達(dá)到頂點(diǎn)后只能通過(guò)調(diào)整結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)管理兩個(gè)手段來(lái)解決問(wèn)題。
在中國(guó)進(jìn)入超級(jí)老齡社會(huì)之前，
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率可以從
8%
調(diào)到
14%
左右。
養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率已經(jīng)高于進(jìn)入超級(jí)老齡社會(huì)的國(guó)家，只能降不能升，
接下來(lái)只能調(diào)整結(jié)構(gòu)，
建立國(guó)民基礎(chǔ)養(yǎng)老金和個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老金。
總之，
養(yǎng)老保險(xiǎn)制度不完善，
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率無(wú)法調(diào)整。
記者：
調(diào)整醫(yī)保費(fèi)率要經(jīng)過(guò)怎樣的程序
?
楊燕綏：
這是一個(gè)國(guó)民教育與社會(huì)治理的過(guò)程。
第一，
通過(guò)發(fā)布社會(huì)保障年報(bào)，
讓國(guó)民了解實(shí)情和基本常識(shí)，
做到信息共享。
第二，
在繳費(fèi)人、
受益人、決策人和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間建立對(duì)話協(xié)商的平臺(tái)和決策機(jī)制。
第三，培養(yǎng)智庫(kù)和第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，
提出更多、
更客觀的評(píng)價(jià)報(bào)告和政策建議，
供社會(huì)公眾和決策機(jī)構(gòu)參考。
此外，
媒體是非常重要的溝通平臺(tái)，
宣傳報(bào)道時(shí)不能斷章取義。