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深化“雙打包”改革 構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管新格局。
三明醫(yī)改堅(jiān)持以人民健康為中心的理念，在進(jìn)入治未病、大健康階段后，實(shí)施縣域醫(yī)保基金打包支付和按C-DRG分組打包收付費(fèi)（簡(jiǎn)稱(chēng)“雙打包”）政策，并不斷調(diào)整完善，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，從源頭上預(yù)防過(guò)度治療、欺詐騙保等行為，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、按需救治。同時(shí)持續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管，堅(jiān)持全覆蓋、零容忍、強(qiáng)高壓、長(zhǎng)震懾，督促定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自律，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，在守好群眾看病錢(qián)、救命錢(qián)上初見(jiàn)成效。
本文作者：福建省三明市醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)徐志鑾
“雙打包”改革基本情況
（一）實(shí)行縣域醫(yī)保基金打包支付
三明市將緊密型醫(yī)共體（總醫(yī)院）作為老百姓的健康管護(hù)主體，按照‘”錢(qián)隨人走”的原則，把醫(yī)?；鸢慈祟^年度打包支付，并建立“總額包干、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院節(jié)約成本，普及健康生活，優(yōu)化健康服務(wù)。包干基金不僅用于醫(yī)療，還用于老百姓的健康管護(hù)；醫(yī)院不僅要提供治療，還要提供健康管護(hù)和醫(yī)防融合；醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為價(jià)值取向與老百姓的利益訴求同向而行，實(shí)現(xiàn)以健康為中心。
（二）實(shí)行C-DRG分組打包收付費(fèi)
三明市在全國(guó)率先實(shí)行了覆蓋面最廣、最深、最全面的按C-DRG收付費(fèi)方式改革，覆蓋全市所有二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院，以“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”為結(jié)算原則，將住院診治病人所使用的檢查、檢驗(yàn)、藥品和衛(wèi)生材料都打入C-DRG組里定價(jià)，不另行計(jì)費(fèi)，對(duì)于特殊需要單獨(dú)支付的高值耗材統(tǒng)一制定醫(yī)保支付價(jià)。以此推動(dòng)醫(yī)院消除對(duì)銷(xiāo)售藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)獲得補(bǔ)償收入的依賴(lài)，走重視醫(yī)療質(zhì)量、病人安全和控制醫(yī)療服務(wù)成本的正確道路。同時(shí)，首次做到把病種結(jié)算范圍擴(kuò)大到個(gè)人自付部分，不設(shè)起付線，不分醫(yī)保目錄內(nèi)外，在治療前就明確病種支付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例。且實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于病種支付標(biāo)準(zhǔn)的，老百姓只需按實(shí)際費(fèi)用的相應(yīng)比例支付，差額部分由醫(yī)保基金承擔(dān)，提高群眾改革獲得感。
“雙打包”支付下的監(jiān)管重點(diǎn)
（一）在行政監(jiān)管方面加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)
一是加強(qiáng)建章立制，增強(qiáng)“不敢騙”的約束。先后印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金常態(tài)化監(jiān)管體系的實(shí)施意見(jiàn)》等多份文件，建立市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，成立打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組和市縣兩級(jí)醫(yī)保案件審理小組，加快構(gòu)建嚴(yán)明高效的監(jiān)管體系。二是保持高壓態(tài)勢(shì)，強(qiáng)化“不敢騙”的威懾。按照國(guó)家局和省局部署，在全覆蓋檢查的基礎(chǔ)上，每年堅(jiān)持開(kāi)展各類(lèi)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)、專(zhuān)項(xiàng)治理工作，嚴(yán)厲打擊違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。三是強(qiáng)化激勵(lì)約束，提高“不想騙”的覺(jué)悟。通過(guò)建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系，實(shí)行目標(biāo)年薪制考核，將醫(yī)?；鹗褂眉肮芾砼c公立醫(yī)院書(shū)記、院長(zhǎng)及醫(yī)療服務(wù)人員年薪直接掛鉤，落實(shí)落細(xì)公立醫(yī)院各崗位人員規(guī)范使用醫(yī)?；鹭?zé)任，從而遏制“大檢查、大化驗(yàn)、大處方”的問(wèn)題，努力破除醫(yī)院逐利動(dòng)機(jī)。
（二）在智能監(jiān)控方面調(diào)整監(jiān)測(cè)規(guī)則
一是改造升級(jí)系統(tǒng)。在對(duì)原有三保合一智能監(jiān)控系統(tǒng)升級(jí)改造的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)上線C-DRG智能監(jiān)控系統(tǒng)，并要求醫(yī)院上傳完整的病案首頁(yè)及病程治療、手術(shù)記錄等病案資料，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)院各項(xiàng)C-DRG結(jié)算數(shù)據(jù)。二是調(diào)整監(jiān)測(cè)規(guī)則。針對(duì)DRG付費(fèi)后的常見(jiàn)違規(guī)，如診斷升級(jí)、診療不足、分解住院等，編制和調(diào)整監(jiān)測(cè)規(guī)則，做好“事前、事中、事后”智能審核。三是監(jiān)控醫(yī)保醫(yī)師。將全市6177名醫(yī)師、337名藥師納入醫(yī)保在線監(jiān)管系統(tǒng)，并開(kāi)展信用苦理，促進(jìn)醫(yī)師自我規(guī)范和自我約束。
（三）在稽查稽核方面轉(zhuǎn)變檢查思路
一是淡化醫(yī)保目錄限制。三明市C-DRG收付費(fèi)改革首次突破醫(yī)保目錄的界限，因此在日?；榛酥?，淡化目錄管理，患者住院費(fèi)用不受限制性用藥、限制性診療的約束，僅對(duì)門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，且由于實(shí)行醫(yī)聯(lián)體，總院醫(yī)師下沉到醫(yī)聯(lián)體基層分院開(kāi)展診療時(shí)，診療項(xiàng)目和藥品不受醫(yī)院等級(jí)限制。二是防止醫(yī)療服務(wù)不足?！半p打包”支付政策一方面讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員控制成本更加積極主動(dòng)，但另一方面也容易誘導(dǎo)醫(yī)院為了增加節(jié)余而減少服務(wù)或服務(wù)不足。為此，我們針對(duì)性加強(qiáng)稽核檢查，比如：對(duì)未把與住院診斷相關(guān)的當(dāng)日急診費(fèi)用納入住院費(fèi)用合并結(jié)算的行為納入日?；斯芾?，以防止住院費(fèi)用向門(mén)診轉(zhuǎn)移。同時(shí)，暢通舉報(bào)投訴渠道，對(duì)分解住院、外購(gòu)藥品等舉報(bào)，嚴(yán)肅查處，堅(jiān)決防止醫(yī)院使用不合理手段增加患者的負(fù)擔(dān)。三是繼續(xù)嚴(yán)處違規(guī)醫(yī)療。在淡化目錄的同時(shí)，為防止C-DRG蓄意出組，增加患者負(fù)擔(dān)，沖擊C-DRG定額標(biāo)準(zhǔn)，三明市對(duì)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、低碼高編、不合理用藥等違規(guī)行為依然強(qiáng)化稽查稽核，嚴(yán)厲打擊、毫不手軟，2021年追回違規(guī)資金1038.6萬(wàn)元。
“雙打包”改革和監(jiān)管成效
（一）控費(fèi)更主動(dòng)，包干基金得到節(jié)約
C-DRG收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含了患者住院發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。不再區(qū)分是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，使藥品（耗材）、檢查檢驗(yàn)轉(zhuǎn)為醫(yī)療服務(wù)成本，打包基金節(jié)余可轉(zhuǎn)為醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入。“雙打包”支付政策讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員控制成本更積極更主動(dòng)，促使醫(yī)院更加精細(xì)化管理，避免過(guò)度診療和大檢查、大處方，有效降低了醫(yī)療成本，減少了醫(yī)療資源浪費(fèi)。2018年，三明市按DRG收付費(fèi)結(jié)算的公立醫(yī)院，病種定額包干費(fèi)用總結(jié)余1283.52萬(wàn)元，2019年結(jié)余2788.52萬(wàn)元，2020年結(jié)余6931萬(wàn)元，2021年結(jié)余6769.75萬(wàn)元。
（二）監(jiān)管更有力，基金實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行
自2012年三明醫(yī)改以來(lái)，三明市醫(yī)保部門(mén)始終以保障基金安全為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，堅(jiān)持“零容忍”態(tài)度，多年來(lái)通過(guò)日?；?、專(zhuān)項(xiàng)整治、飛行檢查等方式嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，使醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為得到有力遏制，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約行為逐年減少，查處違規(guī)資金在全省所占比例也較小，群眾的看病錢(qián)、救命錢(qián)得到有效監(jiān)管，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)平穩(wěn)運(yùn)行。2012-2021年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余7.1億元。
（三）診療更規(guī)范，提升基金健康效益
“雙打包”改革以來(lái)，三明市公立醫(yī)院住院率呈平穩(wěn)下降趨勢(shì)，出院者平均住院天數(shù)同比下降9.17%，反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室協(xié)同治療能力正在逐步提升，醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)療行為回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)。同時(shí)，將患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的低于病種組標(biāo)準(zhǔn)的差額部分醫(yī)療費(fèi)用改為由醫(yī)?；鸪袚?dān)，從制度上確保了不加重病人個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高患者改革獲得感和滿(mǎn)意度。2021年度，在全省公立醫(yī)院滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果中，三明市公立醫(yī)院醫(yī)院職工滿(mǎn)意度位居全省第一名，出院患者滿(mǎn)意度排名全省第二位，醫(yī)?；鹗褂媒】敌б娌粩嗵岣摺?/p>