總喜歡在睡前玩手機(jī)的人，不用多久，將會(huì)承受4個(gè)后果
關(guān)鍵詞：
從基層實(shí)行收支兩條線到藥品
“
帶量采購
”
，從率先實(shí)行藥品零差率到城市公立醫(yī)院改革，安徽因其大刀闊斧的改革力度被譽(yù)為
“
醫(yī)改先鋒
”
。
2015
年，在列入首批
4
個(gè)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份后，安徽醫(yī)改再度發(fā)力，推出縣域醫(yī)療共同體、藥品
“
帶量采購
”
、臨床路徑管理三劑
“
猛藥
”
。安徽的探索，又將對醫(yī)改格局產(chǎn)生何種影響？
縣域醫(yī)療共同體：留住基層病患
“
最徹底基層醫(yī)改模式已經(jīng)破產(chǎn)
”——
這是
2015
年初部分媒體對于安徽基層醫(yī)改的質(zhì)疑，起因是安徽取消了多年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
“
收支兩條線
”
制度。
“
收支兩條線
”
，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所有業(yè)務(wù)收入上交，衛(wèi)計(jì)委根據(jù)考核情況由財(cái)政全額發(fā)放鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員開支及其他業(yè)務(wù)支出。
據(jù)本刊記者了解，
“
收支兩條線
”
起初確實(shí)保障了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性，但時(shí)間一長，弊病漸漸顯露：由于缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員干多干少待遇差別不大，積極性嚴(yán)重受挫。醫(yī)術(shù)較高的衛(wèi)生院醫(yī)生紛紛
“
出走
”
，基層業(yè)務(wù)能力和收入急劇下滑，基層病人則紛紛上涌，一方面導(dǎo)致群眾看病難看病貴，另一方面城市公立醫(yī)院不堪重負(fù)。
面對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
“
一放就亂，一管就死
”
的頑疾，安徽省衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長夏北海告訴本刊記者，
“
不破不立
”——
安徽決定自
2015
年
4
月起，創(chuàng)新推出縣域醫(yī)療共同體（下稱醫(yī)共體），并在
15
個(gè)縣啟動(dòng)試點(diǎn)。
醫(yī)共體瞄準(zhǔn)的靶心是利益模式。據(jù)了解，
85.5%
的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)?；穑约盎竟残l(wèi)生項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)按照人頭預(yù)先打包支付給醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)的成員單位負(fù)責(zé)承擔(dān)轄區(qū)居民的當(dāng)年門診和住院服務(wù)、必要的轉(zhuǎn)診以及其他醫(yī)保報(bào)銷，縣外住院病人的報(bào)銷也從醫(yī)共體包干的醫(yī)保中支出。如果透支，醫(yī)共體成員就要填補(bǔ)虧空，如果有結(jié)余資金，也歸醫(yī)共體自行分配。
這意味著，醫(yī)共體成員單位必須同心協(xié)力將病人留在縣域內(nèi)、留在基層看病，才能降低醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余更多醫(yī)保資金供成員單位分配。
安徽省衛(wèi)計(jì)委主任于德志向本刊記者評(píng)論說，與以往縣級(jí)醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政上的對口幫扶不同，醫(yī)共體的核心是用醫(yī)?；饘⒖h級(jí)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室，甚至包括少數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)的民營醫(yī)院結(jié)成真正的利益共同體。
利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制的轉(zhuǎn)變，帶來的效果十分明顯。據(jù)測算，醫(yī)共體模式以前，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室
“
各自為政
”
，基層醫(yī)療技術(shù)水平有限留不住病人，甚至有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)偷偷將病人轉(zhuǎn)診到一些不靠譜的外地民營醫(yī)院，收取不菲回扣，導(dǎo)致病人大量外流，
31%
的縣外就診病人用掉了
55%
的縣內(nèi)醫(yī)保資金。實(shí)行醫(yī)共體一年后，各醫(yī)共體內(nèi)的
“
龍頭
”
縣級(jí)公立醫(yī)院紛紛加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)的扶持，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始
“
盤活
”
，醫(yī)生下沉、病人下轉(zhuǎn)。首批試點(diǎn)縣縣外住院病人回流，縣內(nèi)住院病人比非試點(diǎn)縣提高
23%
，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次增幅
11.63%
，住院總費(fèi)用減少
2.4
億元，新農(nóng)合資金支出減少
1.4
億元。
此前，各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎只管治療，而在醫(yī)共體模式下，為增加醫(yī)保結(jié)余，讓居民少生病、不生病成為各成員單位的迫切需要。
阜南縣柴集鎮(zhèn)賈茶棚村村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人陶真峰說，他們村
65
歲以上人口
326
人，一多半都有高血壓、高血脂、糖尿病。以前一到冬天，就有一二十人犯腦梗，送到醫(yī)院去花了成千上萬的醫(yī)藥費(fèi)不說，還有好幾人癱瘓甚至去世。而在建立醫(yī)共體后，縣醫(yī)院承諾，醫(yī)共體體系內(nèi)村醫(yī)只要合理轉(zhuǎn)診一名患者就可得到一定獎(jiǎng)勵(lì)，并且參與醫(yī)?；鸾Y(jié)余分配，村醫(yī)們干勁十足。去年，他們村衛(wèi)生室簽約了
150
位
“
老高糖
”
的慢病患者，村醫(yī)隔三岔五地給他們量血壓、測心電圖，敦促他們好好吃藥，全年只有一位老人因腦梗住院。為此，縣醫(yī)院給村衛(wèi)生室獎(jiǎng)勵(lì)了
3
萬元。村醫(yī)們一商量，從獎(jiǎng)金中拿出幾千塊錢買一些降血壓、降血脂、降血糖等治療慢病的藥物，免費(fèi)發(fā)給部分老人。
阜南縣人民醫(yī)院院長陳雷告訴本刊記者，村醫(yī)成了醫(yī)共體內(nèi)的導(dǎo)診員、健康宣傳員、慢病管理員，也參與醫(yī)保結(jié)余資金分配，如果健康管理做得好，發(fā)病率下降，將病人合理上轉(zhuǎn)至醫(yī)共體單位都可以得到額外獎(jiǎng)勵(lì)。
“
村醫(yī)積極管理慢病后，腦梗等的發(fā)病率明顯下降，節(jié)約了大量醫(yī)?；?。村醫(yī)真正成為守住基層老百姓健康的
‘
守門人
’
。
”
藥品
“
帶量采購
”
：擠壓回扣水分
藥品
“
帶量采購
”
同樣引發(fā)業(yè)內(nèi)熱議。
所謂
“
帶量采購
”
，就是多家醫(yī)院聯(lián)合起來
“
團(tuán)購
”
藥品。由于采購量大，醫(yī)院要求藥品批發(fā)企業(yè)在省級(jí)招標(biāo)價(jià)（掛網(wǎng)價(jià)）的基礎(chǔ)上打折。這樣一來，醫(yī)院執(zhí)行藥品零差率后的藥品收入損失就可大幅減少。
這是一場激烈的利益博弈。從
2015
年
4
月，安徽啟動(dòng)帶量采購后，
17
家省級(jí)公立醫(yī)院組成
“
省屬醫(yī)院帶量采購聯(lián)合體
”
與藥企展開談判，對于臨床用量排名靠前的
10
種注射劑
“
帶量采購
”
，要求不同層次的藥品在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上給予不同幅度讓利：進(jìn)口藥至少讓利
5%
，國產(chǎn)原研藥讓利幅度不少于
10%
，國產(chǎn)仿制藥不低于
15%
。每個(gè)層次讓利幅度最大的產(chǎn)品中選。
此次談判吸引了眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)和銷售企業(yè)參加，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司、齊魯制藥有限公司、哈藥總廠等多家知名企業(yè)最終中選。除了賽諾菲（北京）制藥有限公司未讓利、甘李藥業(yè)僅讓利
5%
，其他中選企業(yè)均承諾讓利
15%
以上，其中最高讓利達(dá)
24%
。談判看似順利，但絕大多數(shù)藥企表示，
“
割肉
”
是為了搶占市場。
矛盾在地市級(jí)醫(yī)院
“
帶量采購
”
時(shí)爆發(fā)。
2015
年
5
月，蚌埠市公立醫(yī)院帶量采購聯(lián)合體要求
30
種臨床使用量較大的單品種藥品藥企讓利幅度超過
25%
，遭到部分藥企強(qiáng)烈抵制。白云山、北京四環(huán)、
GSK
等
8
家知名藥企堅(jiān)持單品種不肯讓利，多家藥企還在合肥集會(huì)，商量如何集體抵制這一政策。帶量采購聯(lián)合體立即回?fù)簦荷鲜?/p>
8
家醫(yī)院所有品規(guī)藥品將被蚌埠
94
家公立醫(yī)院永久
“
封殺
”
。中國醫(yī)藥工業(yè)科研開發(fā)促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)表示，藥企方將向發(fā)改委舉報(bào)蚌埠市衛(wèi)計(jì)部門用行政手段干預(yù)藥品采購談判，妨礙市場公平交易。
蚌埠市衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科科長闕勝利告訴《了望》新聞周刊，早在帶量采購前，他們就摸清了藥價(jià)的
“
底
”——
不少藥品的掛網(wǎng)價(jià)比省級(jí)代理價(jià)高出
100%
以上，甚至某品規(guī)的掛網(wǎng)價(jià)高出
309%
，應(yīng)該說
25%
的降價(jià)空間藥企完全做得到。
“
死守價(jià)格的原因，是因?yàn)樗麄円朗嘏R床回扣空間。藥品招標(biāo)價(jià)難以觸底，甚至越招越貴、越貴的藥越好銷就是這個(gè)原因。
”
顯然，藥品
“
帶量采購
”
的核心目標(biāo)指向的是臨床回扣空間。安徽省衛(wèi)計(jì)委藥政處處長周濤向記者解釋說，以往是藥賣得越多，醫(yī)院和藥企各自獲利，實(shí)行零差率后，醫(yī)院無利可圖，而
“
帶量采購
”
讓藥企和醫(yī)院開始博弈
——
醫(yī)院方向藥企砍價(jià)，藥企的利潤減少，給醫(yī)生回扣用于臨床促銷的空間越來越小，這樣一來，臨床大處方就會(huì)得到遏制，臨床用藥將更加科學(xué)合理。
數(shù)據(jù)表明，藥品
“
帶量采購
”
掐住了藥品的關(guān)鍵
——2016
年
1
～
7
月，安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中標(biāo)價(jià)與國家藥品零售指導(dǎo)價(jià)相比，節(jié)約費(fèi)用
46.3
億元，而
“
帶量采購
”
又降了
15%
左右，節(jié)約費(fèi)用約
18.6
億元。
對普通百姓來說，藥品
“
帶量采購
”
后，他們從醫(yī)院拿藥依舊是先前藥品零差率的價(jià)格，但是，很多患者卻發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生開藥越來越
“
摳門
”
了。
安徽省天長市人民醫(yī)院院長許長松統(tǒng)計(jì)醫(yī)院
2016
年臨床用藥排名發(fā)現(xiàn)，一些可用可不用的輔助用藥，其臨床用量急劇下滑，特別是中藥注射劑，有的品規(guī)甚至下降
90%
。
“
以前這些藥回扣空間大，醫(yī)生順手就會(huì)開幾包，實(shí)行
‘
帶量采購
’
后，這些藥品降價(jià)幅度大，回扣所剩無幾，醫(yī)院又加強(qiáng)了處方管理，醫(yī)生們也就不愿意開了。
”
許長松說。
藥品
“
帶量采購
”
對理順醫(yī)藥價(jià)格也有重要意義。眾所周知，我國藥品市場長期處于畸形狀態(tài)
——
即藥品并不是靠其療效和質(zhì)量贏得市場，而是回扣越多的藥品越暢銷，而藥品
“
帶量采購
”
無異于撬動(dòng)了原本堅(jiān)不可摧的醫(yī)院藥企同盟。這就讓人看到了從單純
“
降藥價(jià)
”
到最終
“
降藥費(fèi)
”
的希望。
臨床路徑管理：提升縣醫(yī)院質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量是安徽醫(yī)改的核心。
據(jù)于德志介紹，安徽省是首個(gè)在所有縣級(jí)醫(yī)院全面推開臨床路徑管理的省份。所謂臨床路徑，就是通過對一個(gè)病種制定一套標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，遵循相對規(guī)范的流程，從而實(shí)現(xiàn)同病同治。
于德志認(rèn)為，實(shí)施臨床路徑，能加強(qiáng)醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療風(fēng)險(xiǎn)控制，在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下，縮短患者住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。
2016
年一季度，
75
家縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑病人占出院病人
20.29%
，藥占比下降
9.69%
，出院患者人均輔助用藥費(fèi)用下降
18.57%
，抗菌藥物使用強(qiáng)度下降
4.28%
，醫(yī)患糾紛明顯減少。
據(jù)本刊記者了解，早在
2010
年，安徽就曾大力推進(jìn)臨床路徑，但因效果不理想而一度擱置。由于基層群眾漸漸不信任傳統(tǒng)的、非標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方式，臨床路徑才被再次提上日程。
2014
年
9
月，安徽省在信息化建設(shè)較好的寧國、太和等
6
家縣級(jí)公立醫(yī)院再次開展臨床路徑管理試點(diǎn)。以太和縣醫(yī)院為例，較
2014
年同期，該院
2015
年的出院患者增加
5%
，平均住院日降低
0.9
天，出院患者次均費(fèi)用降低
12.4%
。
“
醫(yī)院總收入確實(shí)有所減少，但由于提升了工作效率，狠抓管理降低運(yùn)行成本，醫(yī)院毛收入反而增加
7.98%
。
”
太和縣人民醫(yī)院院長唐廷璽告訴本刊記者。
天長市人民醫(yī)院兒科主任周月期表示，縣醫(yī)院接觸的多為常見病，做臨床路徑比較合適，并且實(shí)行臨床路徑后，醫(yī)療安全也更有保障，有利于避免患方對醫(yī)生的誤解。比如小兒肺炎患者，大概有
5%
～
8%
的幾率會(huì)造成器官損壞等并發(fā)癥，以前很少給患兒做
CT
檢查，即使要做，也會(huì)有家長質(zhì)疑是不是醫(yī)生亂開大檢查，但現(xiàn)在按照臨床路徑，小兒肺炎患者的
CT
檢查必做。
于德志表示，以堅(jiān)持省級(jí)層面系統(tǒng)設(shè)計(jì)、尊重醫(yī)學(xué)和市場規(guī)律為核心，以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與病人安全為核心，安徽醫(yī)改的
“
組方
”
取得可喜成效。
“
安徽醫(yī)改也并非立竿見影，但正是由于循序漸進(jìn)的科學(xué)設(shè)計(jì)，并在實(shí)踐中不斷調(diào)整、完善，因此，安徽醫(yī)改未來的長期效果將更值得期待。
”
于德志說。