冠狀動(dòng)脈最怕什么？不是饅頭肉類，而是這8樣?xùn)|西
關(guān)鍵詞：
21
世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道
2015
年
01
月
29
日
以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區(qū)，悄然開展了一場以信息化為手段、全方位、實(shí)時(shí)監(jiān)控參保者醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況的
“
智能監(jiān)管平臺(tái)
”
的改革實(shí)踐。
各地醫(yī)保局對診療單據(jù)的
“
智能
”
審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向，即醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系建設(shè)。正因此，這一探索被人社部賦予承擔(dān)醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改支點(diǎn)作用的期待。
提高醫(yī)保基金的監(jiān)管能力、發(fā)揮醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)改的杠桿作用的地方探索者中，又增加了一個(gè)實(shí)踐者。
“
參保規(guī)模不斷擴(kuò)大、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增加，享受待遇人數(shù)迅猛增長，醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力和服務(wù)水平不斷提升。但與此同時(shí)，也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了極大挑戰(zhàn)。
”
日前，在由清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院、成都市醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)主辦的
“
醫(yī)療保險(xiǎn)治理評(píng)估暨醫(yī)療費(fèi)用智能審核專題研討會(huì)
”
上，成都市醫(yī)保局副局長李家喻提出了一個(gè)在場近
50
位各地醫(yī)保部門代表們共同面臨的命題。
即各地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)嚴(yán)重超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，服務(wù)供給能力嚴(yán)重不足，監(jiān)管可及性差，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度診療行為普遍存在、套取騙取醫(yī)?；鸢讣r(shí)有發(fā)生，醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
對此，以浙江杭州、廣東湛江、四川成都為代表的地區(qū)，悄然開展了一場以信息化為手段、全方位、實(shí)時(shí)監(jiān)控參保者醫(yī)療保險(xiǎn)使用情況的
“
智能監(jiān)管平臺(tái)
”
的改革實(shí)踐。
2013
年
7
月，成都市醫(yī)保局與廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司
（簡稱廣州中公網(wǎng)公司
)
合作開發(fā)智能審核信息系統(tǒng)。經(jīng)過半年的準(zhǔn)備，于
2014
年
1
月
1
日起，分批啟用審核規(guī)則，分步推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用智能輔助審核。
具體做法是，將住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、
“
三目
”
（即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄
)
限定癥、人社、衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)規(guī)章制度、藥品應(yīng)用時(shí)限等制成規(guī)范化程序，將醫(yī)療費(fèi)納入智能審核系統(tǒng)，對不符合限定條件的費(fèi)用明細(xì)，系統(tǒng)予以自動(dòng)拒付，對可疑費(fèi)用明細(xì)做標(biāo)識(shí)，提示審核人員做重點(diǎn)審核。
“2014
年
1
月至今，經(jīng)智能輔助審核信息系統(tǒng)處理的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)累計(jì)
5
億多條，并逐一進(jìn)行處理，有力打擊和震懾了違規(guī)行為。
”
李家喻對
21
世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者也強(qiáng)調(diào)，智能監(jiān)管系統(tǒng)不是單純?yōu)榱诉`規(guī)扣款，而是為了規(guī)范醫(yī)院的診療行為。
另一組數(shù)據(jù)也佐證了這種預(yù)期效果，即成都醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)審核的扣款率，
2013
年是
1.5%
，從
2014
年
1
月到現(xiàn)在，下降到
0.5%
。
顯然，和杭州、湛江一樣，成都醫(yī)保實(shí)施的基金智能監(jiān)管平臺(tái)，目標(biāo)也指向重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用審核監(jiān)管的全新模式，最終達(dá)到遏制
“
過度診療
”
行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，規(guī)范診療行為目的，并為將來醫(yī)保談判購買性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)奠定技術(shù)和提供數(shù)據(jù)支撐。
而各地醫(yī)保局對診療單據(jù)的
“
智能
”
審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保管理指向，即醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系建設(shè)。正因此，這一探索被人社部賦予承擔(dān)醫(yī)保撬動(dòng)醫(yī)改支點(diǎn)作用的期待。
2014
年
9
月，人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》中，強(qiáng)調(diào)用
“
優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)。
”
等措施來提高監(jiān)管能力。
據(jù)悉，該成都醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式已受到四川省相關(guān)政府決策層面認(rèn)可，有望在全省推廣。
成都醫(yī)保
探路新型監(jiān)管模式
篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心。因此，科學(xué)設(shè)置規(guī)則是智能審核的關(guān)鍵部分。
對此，成都醫(yī)保審核規(guī)則設(shè)定了
26
個(gè)大類規(guī)則，其中包括
16
大類報(bào)銷規(guī)則，
6
大類臨床規(guī)則、
4
大類統(tǒng)計(jì)規(guī)則。而這些審核規(guī)則，都是依據(jù)現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)藥規(guī)定制定的，即包括醫(yī)保政策、物價(jià)收費(fèi)政策、國家藥典、衛(wèi)生部們相關(guān)規(guī)定、臨床診療常規(guī)規(guī)范等。
在這
26
大類規(guī)則下，成都醫(yī)保審核中配置了
12
萬條審核目錄。
“
把政策轉(zhuǎn)化為數(shù)字化規(guī)則，這點(diǎn)是比較難的，比如
”
重癥
“
，只能用列舉法。
”
李家喻對
21
世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，成都醫(yī)保在制定這套審核辦法時(shí)，組織第三方醫(yī)學(xué)專家組開展審核規(guī)則的評(píng)審，對試用的
26
大類審核規(guī)則逐一經(jīng)專家評(píng)審后正式啟用，
“
保證規(guī)則的科學(xué)性、權(quán)威性
”
。
按照這些規(guī)則庫織就的
“
大網(wǎng)
”
，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。
上述論壇上，李家喻表示，截至目前，成都市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查定點(diǎn)醫(yī)院
4495
家，責(zé)令整改
1439
家，中止服務(wù)協(xié)議
130
家次，取消定點(diǎn)資格
2
家，追回違規(guī)費(fèi)用
1800
余萬元等。
“
運(yùn)行一年多來，違規(guī)、過度醫(yī)療等不規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為得到有效遏制，醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長得到有效控制。
”
李家喻稱，當(dāng)然，最大的作用還在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還普遍將審核、監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)用于質(zhì)量內(nèi)控和績效考核，提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。
對此，由西南財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院專家組成的調(diào)研評(píng)估組，在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用智能輔助審核效果評(píng)估》報(bào)告
（以下簡稱
“
評(píng)估報(bào)告
”)
中，也給出了分析判斷。
《評(píng)估報(bào)告》指出，成都市
年城鎮(zhèn)職工聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院總費(fèi)用逐年上升，城鄉(xiāng)居民聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的住院費(fèi)用同樣有遞增趨勢。但在
2014
年
4
月份以后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用出現(xiàn)了小幅波動(dòng)，沒有繼續(xù)像往年一樣大幅度上升。
“
這表明了智能輔助審核系統(tǒng)的引入對控制醫(yī)療費(fèi)用的增長起到了一定的作用。
”
《評(píng)估報(bào)告》稱。
在
2011
年至
2013
年間藥品報(bào)銷比有著明顯的上升趨勢，特別是
2011
年與
2012
年間，兩年間共增加了
2
個(gè)百分點(diǎn)，
2013
年上半年波動(dòng)較大，下半年趨于平穩(wěn)，
2014
年以后存在明顯的下降趨勢。
上述研討會(huì)上，李家喻也給出一組對比數(shù)據(jù)：成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院人次同比增速從
2012
年的
26.9%
降至
2014
年的
5.0%;
住院費(fèi)用同比增速從
2012
年的
33.5%
降至
2014
年的
10.6%;
基金支付額度同比增速從
2012
年的
34.1%
降至
2014
年的
8.1%
。
“
可見在
2014
年智能輔助審核系統(tǒng)的引進(jìn)，對減少符合報(bào)銷情況的藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用都是有積極意義的，這與醫(yī)務(wù)人員規(guī)范自己行醫(yī)行為有著必然的聯(lián)系。
”
《評(píng)估報(bào)告》稱。
醫(yī)保支付壓力倒逼改革
和其他地方醫(yī)保的主動(dòng)探索一樣，成都醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動(dòng)力來自于醫(yī)保不斷
“
擴(kuò)面
”
、醫(yī)療費(fèi)用不斷上升后的監(jiān)管壓力。
“
目前，真正累積結(jié)余醫(yī)?；鸺s有
3000
億元，按照
2012
年月均支出
462
億元計(jì)算，僅夠支出
6
個(gè)月，結(jié)余水平還在下降。
”
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、我國研究醫(yī)保制度的資深專家楊燕綏表示，欲求醫(yī)?；鹬虚L期收支平衡，亟待建立抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)的治理機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)從
“
出納
”
升為
“
會(huì)計(jì)
”
，提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控能力。
而據(jù)李家喻介紹，成都市醫(yī)保管理的各類參保人數(shù)
2014
年較
2009
年增幅為
140.41%
其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從
2009
年的
998.35
萬人增至目前
1266.34
萬人，增幅
26.84%
。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量
2014
年較
2009
年增幅為
86.97%
，數(shù)量位居全國副省級(jí)城市第一。
伴隨著參保人數(shù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，成都市城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬闹С雒媾R著壓力。李家喻提供的數(shù)據(jù)顯示，成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保者住院人次
2014
年較
2009
年增幅為
250.25%
，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付
2014
年較
2009
年增幅為
238.77%
。
而與發(fā)展增速相比的是，醫(yī)保的監(jiān)管和服務(wù)能力卻存在不匹配問題。首先就是人力資源短缺。
“
成都市保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制內(nèi)人數(shù)持續(xù)在
550
人左右，人均服務(wù)參保人數(shù)到
2014
年上半年已達(dá)
6
萬余人，增加了
2.4
倍，遠(yuǎn)高于人社部人均服務(wù)
1
萬人標(biāo)準(zhǔn)。
”
李家喻稱。
單從審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用單據(jù)來看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就面臨著巨大挑戰(zhàn)。即平均每位審核人員需要審核的單據(jù)數(shù)量逐年增加，例如成都市
2011
年人均需要審核
6708
份住院費(fèi)用單據(jù)，而至
2013
年人均需要審核
8654
份住院費(fèi)用單據(jù)。顯然，這樣審核量單靠現(xiàn)有醫(yī)保編制人員是無法完成的。
隨后，成都將逐單審核方式改為抽樣審核方式。抽樣審核方式是指采取相同、不同或隨機(jī)生成抽審比例
（即
10%)
對醫(yī)院申報(bào)撥付的清單進(jìn)行審核的方法。但抽審存在不公平、不公正的可能。而
“
在智能輔助審核下，審核一份醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，平均用時(shí)
0.37
秒，大大的節(jié)省了審核時(shí)間。
”
上述《評(píng)估報(bào)告》稱。
事實(shí)上，智能審核為抓手的新型監(jiān)管手段，不僅提高了醫(yī)保監(jiān)管效率，也帶來政府公信力的提升。而這一點(diǎn)對成都醫(yī)保經(jīng)辦者們而言，是更為重要的效果。
“
醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)?；?，目前已實(shí)現(xiàn)月清月結(jié)。
”
李家喻表示，通過智能審核初審?fù)戤吅?，將不涉及違規(guī)和可疑可申訴部分的醫(yī)保金額立即撥付，對可疑可申訴部分的醫(yī)保金額根據(jù)申訴結(jié)果撥付。
而在人工審核的時(shí)候，不定期的報(bào)送單據(jù)，拖延了內(nèi)勤人員抽取單據(jù)的時(shí)間，從而拖慢了醫(yī)保局審核的工作，進(jìn)而延遲了醫(yī)保局撥付醫(yī)保基金的時(shí)間。
“
抽審、舉證、復(fù)核等等，一個(gè)周期下來將近
40
天。
”
李家喻稱，現(xiàn)在可以做到不涉及違規(guī)的單據(jù)可以立即撥付。
為充分發(fā)揮智能審核監(jiān)管作用，提升醫(yī)保監(jiān)管和風(fēng)險(xiǎn)防控能力，成都市同步開發(fā)建設(shè)了在線監(jiān)控和廉政風(fēng)險(xiǎn)防控等延伸功能，試圖把
“
智能監(jiān)管
”
的效力挖掘到極致。
其中，在線監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)了涵蓋規(guī)則設(shè)置和運(yùn)行計(jì)劃管理、疑點(diǎn)篩查與分析、核查任務(wù)流程管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測、稽核過程追蹤、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等
58
個(gè)模塊的監(jiān)控功能，包括
41
項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則和
19
項(xiàng)分析規(guī)則。
該業(yè)務(wù)監(jiān)督平臺(tái)供局領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)監(jiān)督部門、各業(yè)務(wù)處室分管領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)審稽核及相關(guān)授權(quán)人員使用，實(shí)現(xiàn)事后監(jiān)督。
而廉政風(fēng)險(xiǎn)防控功能是指，該系統(tǒng)中確定了
5
個(gè)經(jīng)辦提示和
9
個(gè)簽批權(quán)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，增加了審核崗位人員回避和機(jī)密稽核任務(wù)密碼信封管理等功能。
“
有效鏟除了審核稽核環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的滋生腐敗的土壤。
”
李家喻稱。
從監(jiān)管到治理還有多遠(yuǎn)
?
醫(yī)保對診療單據(jù)的
“
智能
”
審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊(yùn)含更高的醫(yī)保能力指向：科學(xué)決策政策調(diào)整及建立談判機(jī)制。
“
下一步對積累起來的大數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，用于支持醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)保支付制度改革。
”
李家喻對
21
世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示并分析，醫(yī)保政策調(diào)整方面比如醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，怎樣在支出合理合規(guī)的情況下，調(diào)整籌資水平，智能審核積累下來的海量醫(yī)療診療數(shù)據(jù)，可以為這樣的決策做基礎(chǔ)支撐。
而醫(yī)療保險(xiǎn)談判是以醫(yī)保付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容，而付費(fèi)方式的改變、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務(wù)利用和費(fèi)用支付的經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計(jì)分析作為支撐。在未實(shí)施智能審核之前，醫(yī)保顯然是不具備醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)積累、數(shù)據(jù)精細(xì)統(tǒng)計(jì)等專業(yè)化監(jiān)管能力。
“
依托醫(yī)保服務(wù)過程中的海量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)保大數(shù)據(jù)運(yùn)用分析能力。
”
李家喻表示，下一步成都醫(yī)保將考慮利用大數(shù)據(jù)支持醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格談判、深化支付方式改革、促進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)保服務(wù)資源合理配置。
盡管是以信息化為抓手，但對成都醫(yī)保決策者而言，依托智能輔助審核及延伸功能建設(shè)，促進(jìn)了醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變，才是其真正的目標(biāo)。
“
我國醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入強(qiáng)監(jiān)督建機(jī)制的治理階段。
”
楊燕綏稱，醫(yī)保治理即指醫(yī)療保險(xiǎn)利益相關(guān)人長期合作與共贏的過程。實(shí)現(xiàn)這個(gè)治理過程，需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的、信息化的操作與監(jiān)督系統(tǒng)，打造多方合作的工作平臺(tái)和運(yùn)行機(jī)制。
2014
年人社部關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》提出，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員。對此，楊燕綏分析，這需要改變長期以來醫(yī)保在醫(yī)院門外實(shí)施
“
總額控制、事后監(jiān)督
”
的行政管理模式，借鑒蘇杭、成都新型監(jiān)管模式經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)與醫(yī)生對話，進(jìn)入
“
平等協(xié)商、總額預(yù)算、事前指導(dǎo)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、實(shí)現(xiàn)共贏
”
的治理階段。
而對于引入信息化手段建立全程智能審核系統(tǒng)的作用，楊燕綏的判斷是，
“
用現(xiàn)有法律法規(guī)和政策標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。
”
“
無論醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)或私立機(jī)構(gòu)，在大機(jī)構(gòu)或社區(qū)小機(jī)構(gòu)，在本地機(jī)構(gòu)或外地機(jī)構(gòu)，只要用醫(yī)?；鸬腻X，必須進(jìn)入智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保人可以用第一手信息和數(shù)據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)生對話。
”
楊燕綏對
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世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，醫(yī)保的監(jiān)管能力與治理機(jī)制中的很多問題，都能通過智能審核杠桿撬動(dòng)起來，找到解決之道。
對此，成都醫(yī)保也將在更大寬度上開展醫(yī)保治理機(jī)制的探索。
“
我們將開發(fā)建設(shè)醫(yī)保個(gè)人權(quán)益維護(hù)和社會(huì)監(jiān)督信息化功能，探索維護(hù)參保人員個(gè)人權(quán)益和發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的新方式、新途徑。
”
李家喻稱，比如可以嘗試對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，醫(yī)療費(fèi)用等信息進(jìn)行公開披露。