這些“嘌呤王”蔬菜你知道嗎？中醫(yī)提醒：尿酸偏高，請(qǐng)盡量少碰
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2020年，疫情推動(dòng)了美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的爆發(fā)式增長(zhǎng)，在線問診的單周次數(shù)達(dá)到了歷史峰值。不過，美國(guó)分為以醫(yī)院和醫(yī)生為主導(dǎo)的依靠Medicare報(bào)銷的機(jī)構(gòu)模式和以第三方平臺(tái)為主導(dǎo)依靠商保報(bào)銷的平臺(tái)模式。從2020年公布的數(shù)據(jù)來看，無論是從增速還是絕對(duì)值來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的模式都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過平臺(tái)模式。這一方面是因?yàn)槔夏耆耍∕edicare只覆蓋老年人）在問診的使用率上本身就要遠(yuǎn)高于工作人群（商保只覆蓋工作人群）。但另一方面，患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剛需性更為強(qiáng)烈，與商保覆蓋的在線問診平臺(tái)更具福利性質(zhì)有著本質(zhì)區(qū)別。
近日，美國(guó)衛(wèi)生福利部（HHS）屬下的Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation（ASPE）發(fā)布了一份名為《Medicare Beneficiaries’ Use of Telehealth in 2020: Trends by Beneficiary Characteristics and Location》的報(bào)告，主要對(duì)2020年美國(guó)Medicare報(bào)銷的在線問診數(shù)據(jù)做出了分析。從報(bào)告可以看到，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的在線問診在2020年獲得了高達(dá)63倍的爆發(fā)式增長(zhǎng)，從2019年的84萬次增長(zhǎng)到2020年的5270萬次。如果和最大的商保覆蓋在線問診平臺(tái)Teladoc相比，增速和絕對(duì)值都非常驚人。Teladoc在2019年的總診次為414萬次，但2020年僅增長(zhǎng)到1059萬次，只有2.5倍的增長(zhǎng)。
當(dāng)然，盡管在線問診獲得了爆發(fā)式增長(zhǎng)，Medicare報(bào)銷的線上和線下的總診次還是出現(xiàn)了11%的下滑，這說明并不是線下問診的減少就必然帶來線上問診的增長(zhǎng)。與疫情前線上問診占總診次的比例不到1%相比，2020年，線上問診占Medicare下總診次的6.5%。不過，不同類別的問診增速和占比是有著很大差異的，全科的在線問診獲得了24倍的增長(zhǎng)，占到全科總診次的8.3%，?？齐m然獲得了38倍的增速，但只占到了專科總診次的2.6%，精神類的增速為32倍，且占到精神類總診次的38.1%。
如果從絕對(duì)值來看，2020年，美國(guó)Medicare下的全科在線問診的總診次為2599萬次，單周最高峰值為4月份的100萬次，10月最低值為單周44.4萬次。專科在線問診的總診次為1659萬次，單周最高峰值為4月份的66.9萬次，8月最低值為單周35.5萬次，精神類在線問診的總診次為1014萬次，單周最高峰值為5月份的28.3萬次，11月最低值為單周24.1萬次。
因此，與以企業(yè)健康福利為主的第三方平臺(tái)類似，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的在線問診是以精神健康和全科為主，?？频脑鏊匐m快，但實(shí)際上無法替代線下服務(wù)，在專科總診次的占比較低。
從對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)述可以看出，只有在精神健康領(lǐng)域，在線問診有著較強(qiáng)的線下替代作用，其他領(lǐng)域的在線問診本質(zhì)上是受制于環(huán)境的影響而做出的被迫選擇，這從2020年夏季美國(guó)疫情緩解之后出現(xiàn)的在線問診次數(shù)大幅下跌可以得到印證。尤其在?？祁I(lǐng)域，在線問診的被迫屬性最強(qiáng)。2020年專科問診的總診次的絕對(duì)值下降最大，高達(dá)9031萬次，但在線問診為1659萬次，而全科下降了3415萬次，在線問診為2599萬次，精神類只下降了304萬次，在線問診為1014萬次。由此可見，在專科和全科領(lǐng)域，更多的病人事實(shí)上選擇了不問診或者少問診，而不是將其轉(zhuǎn)化為在線上問診。
從美國(guó)市場(chǎng)的趨勢(shì)可以看出，在沒有外力的強(qiáng)制干預(yù)下，在線問診并不是患者的剛需性行為，而是一種福利行為。在2019年疫情爆發(fā)前，由于企業(yè)將在線問診作為一種健康福利贈(zèng)送給用戶，最大的問診平臺(tái)Teladoc的在線問診次數(shù)已經(jīng)達(dá)到了414萬次，而Medicare的全部在線問診次數(shù)僅為84萬次。當(dāng)然，疫情前，Medicare不允許患者在家使用在線問診，這限制了可能的發(fā)生率，但從疫情后端實(shí)際發(fā)生率來看，患者對(duì)面診的需求仍然是主流而不是在線問診。
如果回到中國(guó)市場(chǎng)來看，在線問診的企業(yè)福利端支付能力遠(yuǎn)低于美國(guó)，要靠企業(yè)和商保端支付推動(dòng)長(zhǎng)期發(fā)展的可能性不高，最終不得不與其他福利疊加而成為其中的一個(gè)組成部分。中國(guó)缺乏醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，即使像美國(guó)那樣的醫(yī)生發(fā)起的在線問診服務(wù)也很難發(fā)展起來，更主要依靠醫(yī)院或診所來進(jìn)行拓展，這就完全屬于機(jī)構(gòu)內(nèi)自身對(duì)病人的分配。由于中國(guó)的醫(yī)院都是以專科為主，從美國(guó)的數(shù)據(jù)可以看出，?？苹颊叩木€上就診意愿度是最低的，這也是中國(guó)醫(yī)院端在線問診發(fā)展緩慢的原因之一。而中國(guó)患者對(duì)看基層全科的意愿度本身就不高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很少出現(xiàn)排隊(duì)，對(duì)線上的需求更低。至于在線精神健康市場(chǎng)，醫(yī)生供給不足和線下可及性本身就差，在線的替代性更不可能存在了。（請(qǐng)參見《線上精神治療在中國(guó)沒有商業(yè)化前景》）
因此，即使不考慮支付挑戰(zhàn)，中國(guó)在線問診市場(chǎng)在醫(yī)院端的發(fā)展還需要很長(zhǎng)的發(fā)展周期。如果考慮到醫(yī)保資金的有限性，在線問診的發(fā)展必然依賴于線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)自身運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)調(diào)整的需求轉(zhuǎn)變，而這又取決于支付制度改革是否在最終有推動(dòng)醫(yī)院線上化的可能性。