再厲害的失眠，也怕這樣治！掌握三個(gè)要領(lǐng)，從此沾床就睡
關(guān)鍵詞：失眠
過去的2021年，三明經(jīng)歷了成為改革明星的最高肯定：國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人的考察和贊許，副總理多次調(diào)研，以及成為全國(guó)首個(gè)深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣基地。
一場(chǎng)自我探索的醫(yī)療改革，自2011年肇始，一路推至全國(guó)，成為改革楷模。又在十周年之際，觸動(dòng)頂層設(shè)計(jì)。而另一邊，三明醫(yī)改面對(duì)的嘈雜和爭(zhēng)論，也從未停歇。盛名之下的這一年，三明醫(yī)改一面承擔(dān)著醫(yī)改楷模的角色，一面也在摸索下一步發(fā)展的方向。一舉一動(dòng)，惹人矚目。
三明醫(yī)改，顯得既熱鬧又寂寞。
熱鬧的是，作為醫(yī)改風(fēng)暴眼的三明，其門庭前川流不息的學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)。
在三明的時(shí)候，不同的人都提起同一件事：這些年，每年到三明考察醫(yī)改的團(tuán)隊(duì)至少有幾百批，相加起來有數(shù)以千計(jì)。
“疫情之前，一年有300~500批是肯定的，有的一批十多人，有的是100~200人的培訓(xùn)班。”三明市副市長(zhǎng)張?jiān)髡f，考察和學(xué)習(xí)的團(tuán)隊(duì)來自全國(guó)各地，一般由當(dāng)?shù)卣疇款^，來詳細(xì)學(xué)習(xí)三明醫(yī)改的做法。
這意味著，一年里幾乎每天都有1~2批外地人，到三明是為了調(diào)研醫(yī)改。對(duì)于人口只有250多萬(wàn)的小城市來說，這是不小的接待量。
三明市醫(yī)改辦主任周顯葆說，“同事之間聊天開玩笑，三明要不做一個(gè)醫(yī)改旅游項(xiàng)目，還能發(fā)展綠色產(chǎn)業(yè)?！?/p>
在三明這座小城市里，醫(yī)療系統(tǒng)的人愿意主動(dòng)聊三明醫(yī)改。2021年3月和9月，兩位國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人到三明調(diào)研。有人回答了國(guó)家主席的問詢，有人向副總理匯報(bào)過工作。這是一種自信，也是三明醫(yī)療系統(tǒng)里，人們對(duì)于詹積富及其醫(yī)改小組這10年高強(qiáng)度工作的敬佩。
寂寞的是，十年已經(jīng)過去，還未見到任何一個(gè)地方或團(tuán)隊(duì)真正接過三明改革的衣缽，在其豐盈的經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)上鑄造出更亮眼的增量經(jīng)驗(yàn)或成果，三明在醫(yī)改探索的冰冷頂峰上依然孤獨(dú)，未見強(qiáng)有力的同行者和伙伴。
川流不息的訪問團(tuán)來來往往，離開三明后回到當(dāng)?shù)?，也未必都?huì)反饋回好消息。
“不少人到三明看完說，學(xué)不了?！闭卜e富早就有所耳聞，只不過這兩年由于國(guó)家層面把三明模式推為頂層設(shè)計(jì)后，這樣的言論更多了一些。
嘈雜的爭(zhēng)論主要集中在：三明醫(yī)療只能?；?，三明醫(yī)改是不可再創(chuàng)的“改革理想國(guó)”，三明模式是無法復(fù)制的“強(qiáng)人改革”。甚至有“麻將桌上打牌，怎么可能四方都贏錢”的調(diào)侃，是質(zhì)疑的巔峰。
這其間鴻溝之大，不僅是利益的沖突，觀點(diǎn)的極端對(duì)立，也佐證了改革本身的復(fù)雜性。
“蓋房子”和“蓋房間”
三明醫(yī)改觸動(dòng)全國(guó)的時(shí)候，當(dāng)年的改革先鋒詹積富已近退休。他有了更多時(shí)間，一邊去各地講怎么做，一邊把資源引進(jìn)三明，再往前推一步
詹積富今年剛過60歲，三明市人大常委會(huì)黨組書記、主任，是他職業(yè)生涯的最后一站。1月初，他從這個(gè)職位上退下來。
按福建人的傳統(tǒng)，不少人告老還鄉(xiāng)，都要回老家農(nóng)村蓋個(gè)小房子。詹積富到了這個(gè)年齡，有時(shí)也聽到同輩人談?wù)撋w房子的事。
“大家討論蓋房子，都會(huì)說一句話：是蓋房子哦，不是蓋房間?！庇惺裁磪^(qū)別呢？蓋房子是有結(jié)構(gòu)的，要有庭院的，要有廳頭；而蓋房間，只是解決住宿的問題。
聯(lián)想到這10年的三明醫(yī)改，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)如同蓋房子，需要系統(tǒng)性思維的考量。
身邊人對(duì)詹積富目前狀態(tài)的總結(jié)說他“身在三明，心在全國(guó)?！钡盟约旱脑捴v，是已經(jīng)完成使命，慢慢淡化，退居幕后。
往后退了一步，似乎也給了他一個(gè)更全景的視角去思考醫(yī)改本質(zhì)，審視三明的點(diǎn)與全國(guó)整個(gè)面的關(guān)系，考量一個(gè)點(diǎn)如何能因地制宜地影響各地。
“改革不可能解決發(fā)展中的全部問題，三明醫(yī)改解決的是發(fā)展中的內(nèi)耗問題。三明做到了?！?詹積富對(duì)三明醫(yī)改的最新看法，充滿新鮮感。
他也會(huì)產(chǎn)生一種感覺，試圖把復(fù)雜的問題拆解，把10年改革的經(jīng)驗(yàn)細(xì)節(jié)一一闡明，但得到的反饋是一片寂靜，甚至讓三明醫(yī)改處于全行業(yè)的凝視下。教給同行的東西，在中國(guó)其他的城市中，無法找到期待的回應(yīng)。
這是一片繁華與熱鬧中，獨(dú)屬于改革者的落寞。
早年間，詹積富也去尋找過答案。2013年，三明醫(yī)改啟動(dòng)后的第二年，一個(gè)南方沿海城市就曾到三明學(xué)習(xí)，也是最早學(xué)習(xí)三明的城市，但并沒有學(xué)成功。
流于形式是很多地方學(xué)習(xí)三明醫(yī)改會(huì)犯的共性毛病。對(duì)此，業(yè)內(nèi)人士總結(jié)為，“三明醫(yī)改能否復(fù)制，本質(zhì)上是其他地方是否真正想改的問題?！?/p>
三明市醫(yī)改辦成員張荃欽向八點(diǎn)健聞舉了藥品監(jiān)控目錄的例子。
在三明，所有醫(yī)院的用藥種類和用藥量經(jīng)院長(zhǎng)批復(fù)后，目錄每月都會(huì)報(bào)到市醫(yī)改辦過審。
“那些金額很大的藥，背后都有能力很強(qiáng)的人運(yùn)作，用量大的品種，必須醫(yī)院大領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)頭，才能進(jìn)到醫(yī)院用藥體系里?？偟膩碚f，用量越大的品種，背后的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)越大?！?/p>
當(dāng)時(shí)在聽取匯報(bào)時(shí)，詹積富往往會(huì)直接點(diǎn)明：“這些藥品都是我們監(jiān)控的，如果再?gòu)闹心没乜?，自己看著辦?！?/p>
同時(shí)，小組請(qǐng)到了當(dāng)?shù)丶o(jì)檢委相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)直接參與，這帶來的威懾力不言而喻。
“如果有紀(jì)委參與，醫(yī)改肯定會(huì)成功”，張荃欽如此總結(jié)。而其他地方在執(zhí)行時(shí)，針對(duì)藥品監(jiān)控目錄，往往只是簡(jiǎn)單發(fā)一個(gè)文件?！斑@怎么可能成功？”
“很多地方與三明交流，最基本的公立醫(yī)院改革、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，都還沒完成?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士談起其他地方的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，語(yǔ)調(diào)中有一絲無奈。
詹積富希望有更多地方來學(xué)三明，但推廣并不是三明的責(zé)任。
他曾在不同場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)的支持對(duì)于改革成功的關(guān)鍵性，并說自己只是一個(gè)“施工隊(duì)長(zhǎng)”。
在同行看來，這句話很容易被視為改革明星的謙遜之詞，而忽視其背后真正的經(jīng)驗(yàn)與告誡意義。
詹積富強(qiáng)調(diào)的是先決條件：體制改革。
三明醫(yī)改的背后實(shí)質(zhì)是體制改革，而非僅是機(jī)制調(diào)整。
何謂體制？何謂機(jī)制？體制是根本性制度的一種，機(jī)制則偏重具體運(yùn)行過程中的規(guī)范與方法。體制決定著機(jī)制，是機(jī)制發(fā)揮作用的先決條件。
“專家能解決技術(shù)問題，但政治問題專家無能為力。三明的經(jīng)驗(yàn)表明，體制的問題要用體制改革來解決。三明建立了大的醫(yī)保局，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)才成為可能。三明成立了大部制形態(tài)的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，所以三醫(yī)聯(lián)動(dòng)就不費(fèi)吹灰之力。有了體制的支持，機(jī)制才能動(dòng)起來?！币晃皇煜と鞯男l(wèi)生界資深人士表示。
在三明的醫(yī)改實(shí)例中，體制改革的集中體現(xiàn)，就是在上級(jí)的強(qiáng)力支持下，由同一位市領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)籌統(tǒng)管全市的醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥行政管理工作。“如果沒有這樣的在體制層面的行政改革，其余的醫(yī)改技術(shù)層面的改革就都是在演戲?！鼻笆鋈耸咳缡钦f。
2021年12月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處發(fā)布的最新通知中，將“由黨委和政府主要負(fù)責(zé)同志（雙組長(zhǎng)）或其中一位主要負(fù)責(zé)同志擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)”和“由一位政府負(fù)責(zé)同志統(tǒng)一分管醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥工作”兩項(xiàng)內(nèi)容明確寫入了改革考核指標(biāo)。
而如何實(shí)施也有了更為清晰的路徑和抓手，后續(xù)能否取得關(guān)鍵性突破，則目前各地進(jìn)展不一，結(jié)論尚早。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，10年調(diào)9次的勇氣
張?jiān)髡f了一個(gè)最簡(jiǎn)單的道理，三明有一個(gè)規(guī)則，藥品耗材費(fèi)用一下降，是個(gè)窗口期，空間騰出來，就實(shí)時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格
三明1.0改革中的降藥價(jià)之舉，外界耳熟能詳。若論改革可持續(xù)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中的突破，則更為關(guān)鍵。
相比帶量采購(gòu)短短兩、三年遍地開花，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革在全國(guó)推進(jìn)普遍要緩慢得多，足見其難。2021年11月底，國(guó)家醫(yī)保局在贛州召開相關(guān)動(dòng)員部署會(huì)，遴選贛州、蘇州、廈門、唐山與樂山5個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)。與之相較，10年之內(nèi)，三明市的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格已調(diào)了9次。
張?jiān)髡f，今年準(zhǔn)備調(diào)第10次。
從2012年至今，三明市9次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，共調(diào)整了15555個(gè)項(xiàng)目（含重復(fù)、基層），其中調(diào)高13771項(xiàng)、調(diào)低1784項(xiàng)。
怎么做的？哪來的勇氣？哪來的資金？這是到訪三明的各地學(xué)習(xí)團(tuán)最想知道的。
張?jiān)髡f了一個(gè)最簡(jiǎn)單的道理：“藥品耗材費(fèi)用一下降，這時(shí)候是個(gè)窗口期，空間就騰出來了。然后馬上銜接，實(shí)時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格?！?/p>
調(diào)價(jià)的窗口期，就是價(jià)格調(diào)整的合適時(shí)機(jī)。要通過對(duì)全市公立醫(yī)院醫(yī)藥收入構(gòu)成、主要指標(biāo)變動(dòng)的分析，來確定價(jià)格調(diào)整的窗口期，一般是在擠壓藥價(jià)之后的1~3個(gè)月內(nèi)。“不然醫(yī)保資金東挪一點(diǎn)、西用一點(diǎn)，到了想調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，就又沒了?！?/p>
當(dāng)然，也要觀察醫(yī)院醫(yī)藥總收入增長(zhǎng)幅度，結(jié)合地區(qū)財(cái)政收入、GDP和人均可支配收入的增長(zhǎng)幅度，確保調(diào)價(jià)后醫(yī)藥收入增長(zhǎng)幅度控制在10%。如果超過10%，就不宜進(jìn)行價(jià)格調(diào)整；低于10%，可適時(shí)優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
三明市的實(shí)踐，是將藥品耗材降價(jià)騰出總額的70%~80%，轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的服務(wù)性收入，另外的20%~30%用于惠及百姓。
窗口期并不好把握。
除醫(yī)保局牽頭外，還需要物價(jià)局與衛(wèi)健委的參與，“這離不開一個(gè)強(qiáng)有力、高效率的部門協(xié)同，需要一個(gè)決策高效的機(jī)制?！比魇嗅t(yī)改小組的一位成員稱，現(xiàn)在很多地方說調(diào)不動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，把握不住窗口期，這也跟沒有好的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制有關(guān)。
張?jiān)髡f，10年里每次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，市里的各部門都派人參會(huì)，坐下來商量，“怎么做、錢哪來、什么原則，都說得很清楚，就不會(huì)有阻力。”
作為三明市醫(yī)保局局長(zhǎng)，徐志鑾的擔(dān)子不是協(xié)調(diào)，而是計(jì)算。
他需要把這道算術(shù)題推演得更精密，說服全市其他部門能接受醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整。
“把握窗口期”前，徐志鑾必須解釋清楚兩個(gè)問題：其一，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的空間來源都來自哪里？是否只來自降低的藥品耗材價(jià)格？其二，怎么測(cè)算具體的調(diào)價(jià)空間？簡(jiǎn)單以藥品耗材價(jià)格下降節(jié)約的金額作為調(diào)價(jià)空間，就可以嗎？
簡(jiǎn)而言之，錢具體來自哪，怎么“左手換右手”，這里大賬小賬算清楚了嗎？
事實(shí)上，調(diào)價(jià)的空間來源，并非僅僅來自藥品耗材價(jià)格下降而節(jié)約的空間，還來自于醫(yī)保支付方式改革騰出的空間，甚至含醫(yī)?；鸾Y(jié)余的空間?！胺治銮宄臻g來源，才能做好下一步的測(cè)算”。
而測(cè)算實(shí)際調(diào)價(jià)空間時(shí)，也不能簡(jiǎn)單地以藥品耗材價(jià)格下降而節(jié)約的金額作為調(diào)價(jià)空間。而是要通過醫(yī)?；疬\(yùn)行分析報(bào)告，綜合考慮各方面影響因素，來確認(rèn)調(diào)價(jià)的實(shí)際空間。
“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，全程離不開精密測(cè)算?！毙熘捐幷f。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的10年，他跟團(tuán)隊(duì)經(jīng)常要做的工作之一就是“算”——先到全市22家醫(yī)院里調(diào)查摸底分析，周密設(shè)計(jì)，提出調(diào)整初步方案。再運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，篩查遴選項(xiàng)目，精密設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)取數(shù)及測(cè)算，制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整范圍、調(diào)整幅度以及如何調(diào)整。
從2012年至今，三明市15555個(gè)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，皆是如此。
調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，最高興的是醫(yī)院和醫(yī)生。因?yàn)檫@意味著，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)服務(wù)價(jià)值得以體現(xiàn)，醫(yī)院里的醫(yī)務(wù)性收入能夠增加。
三明市第一醫(yī)院病案科主任魏宏，回憶起取消藥品加成后的首次調(diào)價(jià)，這也是三明市第一次規(guī)模較大的調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
2012年下半年，三明市藥品零加成之后，醫(yī)院沒有了藥品的收入，總收入大幅下降。當(dāng)年全市22家醫(yī)院的收入，一共減少了8個(gè)多億。對(duì)三明來說，這不是一筆小數(shù)目。
這部分缺口怎么補(bǔ)償給醫(yī)院？醫(yī)院都在等著市里進(jìn)行宏觀調(diào)控。
9年前，三明市向全市醫(yī)院承諾：取消藥品加成后，不影響全市醫(yī)院，不影響醫(yī)務(wù)人員的收入。藥品零加成減少的8億元，10%通過政府財(cái)政補(bǔ)助，5%由醫(yī)院自行承擔(dān)；剩下的85%，則通過一次一次的服務(wù)價(jià)格調(diào)整，把醫(yī)務(wù)性的收入提高，最終把差價(jià)彌補(bǔ)給醫(yī)院。
“對(duì)醫(yī)院來說，當(dāng)時(shí)是彌補(bǔ)收入的減少，其實(shí)從全市公立醫(yī)院來看，那就是結(jié)構(gòu)的調(diào)整?！蔽汉暾f，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入增加，收支結(jié)構(gòu)會(huì)日趨合理。“詹主任當(dāng)時(shí)跟我們醫(yī)護(hù)人員講，要明明白白、光明正大、干干凈凈地把錢掙了。”
“不過當(dāng)時(shí)也知道，肯定也不可能一下子補(bǔ)完?！蔽汉陱?qiáng)調(diào)，這一點(diǎn)，其實(shí)醫(yī)院和醫(yī)生都清楚，“一次調(diào)整太多，老百姓會(huì)不滿意，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)輒上萬(wàn)，哪些調(diào)、調(diào)多少，這需要測(cè)算和各角度的考量。”
此后數(shù)年，取消耗材加成、藥品集采等多項(xiàng)政策在三明市落地。在醫(yī)院里工作多年，隨著9次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，魏宏意識(shí)到，“三明市公立醫(yī)院里的變化，其實(shí)是靠政策去解決問題，純技術(shù)困難并不多?！?/p>
年薪制的“不可能三角”
三明醫(yī)改的現(xiàn)在時(shí)，正在從“目標(biāo)年薪制”過渡到“崗位年薪制”，努力兼顧貌似矛盾的三者，即醫(yī)生積極性、公平的分配機(jī)制和回歸病人健康為中心
每年歲末年初，三明市的總醫(yī)院院長(zhǎng)年薪公布，業(yè)界的“興奮”總會(huì)持續(xù)幾周。
尤其2022年2月，三明市公開2021年度總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）院長(zhǎng)年薪，其中最高的院長(zhǎng)年薪為67.47萬(wàn)。
有意思的是，讓業(yè)界“興奮”的原因并不完全來自對(duì)年薪、排名和獎(jiǎng)懲情況的好奇心的滿足，更多的是，不同“興奮”的群體對(duì)三明年薪制好壞的爭(zhēng)論和質(zhì)疑——醫(yī)生工資是不是“按件計(jì)費(fèi)”？三明的年薪能真正展現(xiàn)“以健康為中心”的目標(biāo)？10年三明醫(yī)改，“醫(yī)生年薪制”哪些地方進(jìn)步了？
在一線，魏宏感到了如今年薪制巨大的變化，變化來自于“基本工資和績(jī)效工資”的比例。
2021年10月，《三明市實(shí)施“六大工程”推進(jìn)醫(yī)改再出發(fā)行動(dòng)方案》發(fā)布后，提出基本工資與工作量工資“三七開”。其中，基本工資總額由政府按人數(shù)和職稱核定，工作量工資按純醫(yī)務(wù)性收入的10%計(jì)算提取。
魏宏說，六大工程希望盡量不以工作量來去考核，跟衛(wèi)生職稱部門的職稱晉升的改革也是相契合的。在她記憶里，三明年薪制實(shí)行后，績(jī)效工資和基本工資的比例，是逐漸從“七三開”，變成“三七開”。
在三明醫(yī)改的不同階段中，薪酬改革發(fā)揮的作用不同。
在三明1.0的改革中，薪酬改革發(fā)揮的是一種補(bǔ)償作用，當(dāng)灰色收入的空間被徹底打掉，陽(yáng)光收入的增長(zhǎng)很好抵消了改革對(duì)于醫(yī)生群體的波動(dòng)，穩(wěn)定人心；進(jìn)入2.0時(shí)，改革進(jìn)入過渡階段，被動(dòng)性的補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)性的激勵(lì)，但此時(shí)激勵(lì)的方向仍在“計(jì)量”與“質(zhì)量”間過渡；到了3.0后，“以人民健康為中心”的終極目標(biāo)顯現(xiàn)，政策不再是“補(bǔ)償”或“激勵(lì)”，而變成一種制度性的引導(dǎo)。
用詹積富的話來“翻譯”：初次分配，多勞多得；二次分配，兼顧公平；三次分配，必須讓社會(huì)能夠持續(xù)。
但進(jìn)入到3.0，這其中也有一個(gè)看似頗具矛盾性的問題：如果醫(yī)生讓老百姓健康了，病人少了，那醫(yī)生該拿更高的收入、還是更低的收入？
詹積富早有答案：如果能真正做到老百姓健康，病人少了，說明醫(yī)生的效益非常好，一定要給醫(yī)生高工資，這是正向的健康激勵(lì)。
在他看來，要讓醫(yī)生回歸到以病人健康為中心，薪酬無疑是“牛鼻子”，引導(dǎo)下的最終歸宿，是要讓病人與患者的健康價(jià)值取向相一致。
2013年，三明開始進(jìn)行公立醫(yī)院薪酬改革，當(dāng)時(shí)的年薪制改革可視為1.0版本：公立醫(yī)院院長(zhǎng)實(shí)行年薪制，而醫(yī)師/藥師年薪制僅在部分醫(yī)院試點(diǎn)。同時(shí)，醫(yī)院工資總額與藥品、耗材、檢查收入脫鉤，但仍與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤。
2015年，2.0版本推出，年薪覆蓋范圍進(jìn)一步拓展，成為“全員目標(biāo)年薪制”。醫(yī)生年薪由兩部分構(gòu)成：其中30%底薪是基礎(chǔ)工分，70%的績(jī)效工分與醫(yī)療服務(wù)量掛鉤。
2021年9月，3.0版本發(fā)布，正式從從“目標(biāo)年薪制”轉(zhuǎn)換到“崗位年薪制”，年薪由基礎(chǔ)年薪和績(jī)效年薪兩部分構(gòu)成，各崗位基礎(chǔ)年薪不分醫(yī)院等級(jí)：主任醫(yī)師30萬(wàn)元，副主任醫(yī)師25萬(wàn)元，主治醫(yī)師20萬(wàn)元，住院醫(yī)師15萬(wàn)元。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效年薪總額按照醫(yī)療服務(wù)收入的10%提取，并與書記（院長(zhǎng)）、總會(huì)計(jì)師年度績(jī)效考核結(jié)果掛鉤。
從歷年的變化中，改革者一邊在和全國(guó)同行的趨勢(shì)斗爭(zhēng)，一邊努力達(dá)到某種平衡：既要讓醫(yī)生工資與藥品、耗材及診療量脫鉤，又需找尋出一種比“量”更科學(xué)的績(jī)效評(píng)定方式。
如果全部為基礎(chǔ)底薪，難免淪為大鍋飯，醫(yī)生的主觀能動(dòng)性則無法激勵(lì)；如果大部分績(jī)效分?jǐn)?shù)仍與醫(yī)療服務(wù)量掛鉤，那就如同部分專家所批評(píng)的那樣，醫(yī)生很難回歸到以病人健康為中心的初心上；如果要以病人的健康為中心，則勢(shì)必需要一種更具創(chuàng)新性的考核機(jī)制。
醫(yī)生積極性、公平的分配機(jī)制和回歸病人健康為中心，這似乎是一個(gè)不可能三角。
截至2020年，三明市醫(yī)師工資總量增至15.57億元，相比改革前2011年的3.82億元，增長(zhǎng)了4倍。
從均值來看，2020年三明市醫(yī)師的平均年薪達(dá)到了16.93萬(wàn)元，遠(yuǎn)高于三明當(dāng)?shù)氐木用衲晔杖胨?。其中主任醫(yī)師平均年薪達(dá)到29.35萬(wàn)元，副主任醫(yī)師21.81萬(wàn)元，主治醫(yī)師16.35萬(wàn)元，住院醫(yī)師10.38萬(wàn)元。
更令人驚異的是績(jī)效與考核制度所帶來的彈性。僅以主任醫(yī)師為例，其最高年薪能達(dá)到59.80萬(wàn)元，最低年薪為13.45萬(wàn)元。差值中所蘊(yùn)藏的空間，帶動(dòng)到個(gè)體身上的激勵(lì)能量無疑是巨大的。
“改革就是從政策導(dǎo)致的行為變革，行為是靠我們的激勵(lì)制度改變的?！闭卜e富的總結(jié)頗有第一性原理的風(fēng)采，是一種物理學(xué)家般的準(zhǔn)確和敏銳，“所以，沒有不好的醫(yī)生，沒有不好的院長(zhǎng)，只有不好的政策?！?/p>
三明醫(yī)師薪酬這些年來的薪酬變化，無疑應(yīng)證了這種觀念背后的合理性。
持續(xù)十年之久，年薪制不斷完善與迭代，既是三明醫(yī)改自身強(qiáng)大的生命力，也說明，改革必須是持續(xù)的，是一場(chǎng)需要耐性的“長(zhǎng)跑”。
采訪中，醫(yī)改小組多次提及詹積富的“斗爭(zhēng)精神”。
“當(dāng)時(shí)藥價(jià)下降，醫(yī)生用正確的診療行為，就不能再吃回扣了?！被貞浧甬?dāng)時(shí)的情景，一位醫(yī)改小組的成員神情也嚴(yán)肅了起來，“當(dāng)時(shí)抓了好幾個(gè)院長(zhǎng)，抓了好幾個(gè)骨科主任，骨科主任往往是很厲害的，因?yàn)楹牟氖亲羁膳碌?。?/p>
自2011年以來，三明市22家縣級(jí)以上醫(yī)院藥品耗材收入占比逐年下降，自60.08%下降到2020年的32.51%，絕對(duì)值一度下降至80億元以下。
截止到2020年，全市醫(yī)院藥品耗材收入為10.22億元，僅比2011年的10.15億元增加了700萬(wàn)元，這一結(jié)果無疑是驚人的。
斗爭(zhēng)精神必然不能只有大棒，還得有胡蘿卜。何時(shí)、何地、對(duì)何人用大棒或胡蘿卜，這其中的差別與考量，也許最能展現(xiàn)出斗爭(zhēng)水平的“高低”。
“醫(yī)院是主戰(zhàn)場(chǎng)，醫(yī)生是主力軍。這些人如果沒有改革的獲得感，那怎么支持我們的改革？所以我們必須搞陽(yáng)光收入和年薪制”。張?jiān)鲝?qiáng)調(diào)，如果沒有醫(yī)生的支持，改革不可能成功。
縣域里的實(shí)踐者
廖冬平為三明醫(yī)改的透視帶來了更加下沉的視角，他與團(tuán)隊(duì)經(jīng)歷了思想轉(zhuǎn)變，視年薪制是醫(yī)改得以持續(xù)并迭代的重要保障
“醫(yī)改不管怎么改，離不開醫(yī)療戰(zhàn)線這支主力軍，縣一級(jí)以上的公立醫(yī)院，絕對(duì)是醫(yī)改最重要的主力軍。這就說明，公立醫(yī)院改革最關(guān)鍵?！?/p>
三明市永安總醫(yī)院院長(zhǎng)廖冬平在院長(zhǎng)職位上已任職20年，剛走馬上任時(shí)，他僅34歲，也許是當(dāng)時(shí)福建最為年輕的縣醫(yī)院院長(zhǎng)，過去的十年，一路參與了三明醫(yī)改的各個(gè)階段。
眾所周知，公立醫(yī)院改革的難度之大、復(fù)雜性之高，在醫(yī)改領(lǐng)域，是“難題中的難題”。
在中國(guó)特色的改革框架設(shè)計(jì)中，試點(diǎn)是一種最為有效的設(shè)計(jì)，在歷經(jīng)30多年公立醫(yī)院改革不斷試點(diǎn)后，公立醫(yī)院仍牢牢占據(jù)著衛(wèi)生服務(wù)提供的主導(dǎo)地位，既是主力軍，但也集醫(yī)患矛盾、過度醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用上漲等問題于一身。
在廖冬平看來，如果僅用一項(xiàng)指標(biāo)來評(píng)價(jià)醫(yī)改成功與否，那就是醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占比是否達(dá)到40%的水平。
“目前三明的11個(gè)縣市區(qū)，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入占比這個(gè)指標(biāo)，平均下來已經(jīng)達(dá)到了50%”，在他看來，僅從這一項(xiàng)指標(biāo)來看，其他地區(qū)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及三明，“局部有的超過50%，有的低于50%，前三名都達(dá)到了50%?！?/p>
根據(jù)2020年7月國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》顯示，2016年~2018年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入的平均比例是24.12%、27.27%與28.67%。
廖冬平認(rèn)為，將公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入占比提升到40%以上，是三明醫(yī)改令人信服的成績(jī)。
“第一還是要改藥，而且要量?jī)r(jià)齊下降，光降價(jià)或光減量都不行?！痹谒磥?，即使醫(yī)生可以推卸藥品貴和自己沒有關(guān)系，但用量是醫(yī)生可以把控的，“用一天就可以的藥，你為什么要用三天？用一個(gè)藥就可以的，你為什么要給人開三個(gè)藥五個(gè)藥？”
針對(duì)騰籠后的換鳥，廖冬平認(rèn)為三明的關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)為：小步快跑。
“每次調(diào)的幅度不要太大，但可以多調(diào)幾次，而且調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是在不損害老百姓的利益前提下來進(jìn)行調(diào)整的?！?/p>
同時(shí)，廖冬平強(qiáng)調(diào)，在改革前，他所舉的關(guān)于醫(yī)生多開藥品種類或多開藥量的情況都是現(xiàn)實(shí)存在的，而無論是院長(zhǎng)還是下面的醫(yī)生，大家其實(shí)都經(jīng)歷了思想的轉(zhuǎn)變，年薪制給了大家很重要的保障。
“作為院長(zhǎng)很簡(jiǎn)單，任何的事情要做下去，前提是我這支隊(duì)伍要穩(wěn)定。隊(duì)伍要穩(wěn)定，就要有錢，大家都有飯吃，你有錢給我，醫(yī)院能夠發(fā)展，我就支持你，你要做什么都可以。”
縣醫(yī)院院長(zhǎng)這一環(huán)，是改革決策者與基層醫(yī)生間重要的紐帶，宛如雪峰與平原林地間重要的植物過渡帶。他的視角獨(dú)特，關(guān)于群眾基礎(chǔ)的重要性，廖冬平有自己樸實(shí)但深刻的洞見。
“醫(yī)生有年薪做保障，任何改革就都可以推下去了，因?yàn)槟阋呀?jīng)比別人過得更好了，可以好好做為人民服務(wù)的事?！?/p>
“改革理想國(guó)”的未來
這是一場(chǎng)來自地方的自主實(shí)踐，逐漸被高層發(fā)現(xiàn)，為頂層設(shè)計(jì)所借鑒的故事，在歷史上并不多見
關(guān)于三明醫(yī)改的討論與爭(zhēng)議從未停止。
一場(chǎng)自我探索的改革，被推至全國(guó)成為改革楷模，甚至是全國(guó)推廣的方向，對(duì)一個(gè)人口只有300萬(wàn)的小城市來說，這固然很難服眾。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖向八點(diǎn)健聞強(qiáng)調(diào)，改革是“群英譜”，干部是決定改革成敗的關(guān)鍵。三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)之一，就是涌現(xiàn)了一批各有所長(zhǎng)的干部，能進(jìn)行高效的團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)。不同的崗位參與者，承擔(dān)了不同的責(zé)任，都針對(duì)難點(diǎn)進(jìn)行了相應(yīng)的突破，鏈條上的每個(gè)人都在戰(zhàn)斗，是一群有血有肉的普通人，在改革的中途，他們也有過擔(dān)憂與恐懼。
三明醫(yī)改也不僅僅是反腐。
重拳出擊打掉經(jīng)銷商的利益與灰色空間，這種“反腐”的氣魄和勇氣固然重要，是階段性藥品亂象下對(duì)“七寸”的精準(zhǔn)把握，但這并非理解三明醫(yī)改的全部。魔術(shù)手的另一只手如何騰籠換鳥，真正增加醫(yī)生們的收入同樣重要，其設(shè)計(jì)與巧思，代表了改革者除決心外的謀略與智慧。用詹積富的話來說，蓋房子和蓋房間是兩回事。
我國(guó)幅員遼闊，各地情況迥異，相比很多地區(qū)，僅有三百萬(wàn)人口的三明固然只是一個(gè)“小模型”，將其等比例放大或縮小進(jìn)行沿用固然行不通，其最為可貴之處在于提供了一種路徑”，尤其是散落于各處的改革細(xì)節(jié)。
三明醫(yī)改不是終點(diǎn)：體制改革、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、健康保障體系的新方向、以及大部制形式下的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組等等經(jīng)驗(yàn)，都是三明改革團(tuán)隊(duì)給人的啟示。如何深化與繼承，才是未來的關(guān)鍵。