按照北京市公立醫(yī)院改革的整體部署，北京朝陽醫(yī)院自

9

月

1

日實(shí)施醫(yī)藥分開試點(diǎn)。醫(yī)藥分開之后，患者的負(fù)擔(dān)減輕了嗎？醫(yī)保基金支出增多了嗎？醫(yī)生用藥更合理了嗎？三個(gè)多月之后，記者來到朝陽醫(yī)院探訪。

靠什么控制不當(dāng)處方

“

把開

可疑

)

處方的醫(yī)生名字露出來，就是要曝光他

”

“

把開

可疑

)

處方的醫(yī)生名字露出來，不要遮住，就是要曝光他！

”

朝陽醫(yī)院院長(zhǎng)助理童朝暉這句話，是在

12

月

10

日的處方點(diǎn)評(píng)會(huì)上，當(dāng)著各科室主任說的。會(huì)議室的投影儀，正在幕布上映出一張被挑出來的可疑處方。

“

他開的藥實(shí)在是太多了。

”

在征求參加點(diǎn)評(píng)會(huì)的各科室主任意見之后，大家都同意對(duì)這名醫(yī)生進(jìn)行處罰。

隨后，對(duì)抽查出來的另外

5

張?zhí)幏?，點(diǎn)評(píng)專家組也都達(dá)成了相應(yīng)的處理意見。

童朝暉介紹，朝陽醫(yī)院剛開始醫(yī)藥分開的時(shí)候，處方點(diǎn)評(píng)會(huì)主要對(duì)大處方進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)單張?zhí)幏浇痤~較低的做抽查。現(xiàn)在處方合格率顯著提升，開始轉(zhuǎn)向?qū)σ回炋幏奖容^多、藥占比比較高的科室和醫(yī)生個(gè)人，以及使用比較集中的重點(diǎn)藥品，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和抽查。

“

剛剛醫(yī)藥分開的時(shí)候，因?yàn)榇蠹也惶?xí)慣，改起來也難，那個(gè)時(shí)候抽查出來的不合理處方最高達(dá)到

14%”

。朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇介紹，

“

經(jīng)過一個(gè)月的點(diǎn)評(píng)和管理之后，后兩個(gè)月不合理處方的比例維持在百分之一點(diǎn)幾，不超過

2%

。不合理用藥的行為被控制下來了，與之對(duì)應(yīng)的行醫(yī)模式和行為也隨之在轉(zhuǎn)變。

”

那么，為什么還有不到

2%

的不合理處方會(huì)頑固存在呢？

冰凍三尺非一日之寒，陳勇介紹，以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品加成政策實(shí)行

20

多年了，很多醫(yī)生畢業(yè)以后都是在以藥補(bǔ)醫(yī)的體制和機(jī)制下學(xué)習(xí)做醫(yī)生的。多年以來，大家已經(jīng)養(yǎng)成了大處方的習(xí)慣。政策調(diào)整以后，要立刻合理用藥，有一定的難度。

但是有時(shí)候，更大的阻力來自患者。

在醫(yī)保報(bào)銷比例提高，覆蓋面擴(kuò)大，患者負(fù)擔(dān)減輕之后，很多患者傾向于醫(yī)生開藥越多越好。很多人覺得，即使藥多了吃不了，往家里的小藥箱里存著也是好的。

為緩解來自患者的阻力，朝陽醫(yī)院專門設(shè)立咨詢窗口，希望通過臨床藥師的窗口服務(wù)，來指導(dǎo)患者如何用藥。陳勇說，

“

我們也希望有關(guān)媒體能配合醫(yī)改，加大宣傳關(guān)于合理用藥的好處，亂用藥的壞處。

”

醫(yī)保支出會(huì)不會(huì)猛增

院長(zhǎng)算細(xì)賬：醫(yī)保還少支出

9

塊錢呢

家住南城的王玉靜老人，來趟朝陽醫(yī)院得坐一個(gè)多小時(shí)的公交車，對(duì)年逾六旬的她來說是一個(gè)較大的負(fù)擔(dān)，她說，

“

我每個(gè)月要吃兩三百塊錢的藥，來這兒開藥能節(jié)省

30

多塊錢。

”

朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇介紹，試點(diǎn)三個(gè)月以來，醫(yī)保患者次均藥品費(fèi)用

205.5

元，跟今年上半年相比下降了

71.9

元，下降

25.9%

。和去年同期相比，下降了

69

塊錢，降幅達(dá)

25.1%

。醫(yī)?；颊唛T診次均費(fèi)用

359.3

元，跟上半年相比下降了

34.6

元，下降

8.8%

，和去年同期相比下降了

30.3

元錢，下降

7.8%

?；颊唛T診次均自付費(fèi)用

104.8

元，跟上半年相比下降

80.3

元，下降

43.4%

，跟去年同期相比下降了

21.3

元，下降

16.9%

。住院患者出院例均費(fèi)用，跟上半年相比下降

2383.04

元，降低

13.37%

，跟去年同期相比，下降

1006.2

元，下降

6.12%

。住院患者出院例均自付費(fèi)用，跟上半年相比下降

428.4

元，下降

9.01%

，跟去年同期相比下降了

351.9

元，下降

8.06%

。

無論是門診還是住院，患者的負(fù)擔(dān)都減輕了?；颊叩呢?fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)?；鹬С鲈黾恿藛幔?/p>

這種擔(dān)心不是沒有道理。醫(yī)藥分開以后，醫(yī)?；鹨袚?dān)門診患者每人每例

40

元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)保支出會(huì)不會(huì)驟增？

“

通過我們的試點(diǎn)來看，醫(yī)保支出并沒有明顯的增加。

”

陳勇表示，從朝陽醫(yī)院的數(shù)據(jù)來看。這

3

個(gè)月平均算下來，跟去年同期比，每人次醫(yī)保報(bào)銷金額減少了

9

塊錢。

他給記者算了一筆細(xì)賬：醫(yī)?；颊呙咳舜嗡庂M(fèi)下降了

70

塊錢左右，按

70%

的醫(yī)保報(bào)銷比例來算，醫(yī)保對(duì)于每人次藥費(fèi)的報(bào)銷減少將近

50

塊錢，每人次增加的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是

40

塊錢，一加一減以后，醫(yī)保少支出

9

塊錢的結(jié)果是合理的。

患者費(fèi)用怎么降低的

醫(yī)藥利益分開后

,

用藥更合理了

患者負(fù)擔(dān)降低了，醫(yī)保支出沒增加，醫(yī)院收益沒減少。這可能嗎？

“

很多人都有這樣的疑問。

”

陳勇告訴記者，這個(gè)疑問之所以產(chǎn)生，是因?yàn)樯偎懔艘粋€(gè)利益相關(guān)方

——

藥商。以前，醫(yī)院要獲得

15

塊錢的收益，就要賣出

115

塊錢的藥。醫(yī)保負(fù)擔(dān)其中的

80.5

元，患者自己要掏

34.5

元。醫(yī)院被迫給藥商打工。

陳勇說，

“

以前醫(yī)院要掙

40

塊錢，醫(yī)生得賣出

307

塊錢的藥。現(xiàn)在醫(yī)藥分開，實(shí)際上是醫(yī)藥利益分開了，利益導(dǎo)向改變了，醫(yī)保直接給醫(yī)院

40

塊錢的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。這項(xiàng)改變并不是藥品加成轉(zhuǎn)到醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，單純數(shù)字上的一個(gè)轉(zhuǎn)換，而是從根本上改變了公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道，過去公立醫(yī)院是三個(gè)補(bǔ)償渠道：服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成收入?，F(xiàn)在是兩個(gè)，沒有了藥品加成收入。

”

補(bǔ)償渠道的變化，讓醫(yī)生可以不再受利益機(jī)制的牽扯。用藥更合理，醫(yī)療質(zhì)量也并沒有降低。陳勇介紹，醫(yī)藥分開之后，輸液人次明顯下降，用藥量也明顯減少，但是各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)，診斷符合率、治愈率、院內(nèi)感染發(fā)生率

……

都沒有出現(xiàn)惡化的情況。這說明，醫(yī)療質(zhì)量保持不變的情況下，醫(yī)療費(fèi)用降低了，這個(gè)降低是一個(gè)合理的降低。

“

以前的過度用藥不僅加大了患者的負(fù)擔(dān)，而且可能帶來副作用。

”

他說，

“

醫(yī)藥分開帶給老百姓最大的實(shí)惠。作為一個(gè)醫(yī)生，我認(rèn)為是用藥更安全更合理了，這比省幾個(gè)錢的意義重大得多。

”

“

但是取消藥品加成之后，又有一些新的問題。因?yàn)槌栣t(yī)院試點(diǎn)取消加成，我們的藥品全而且藥價(jià)低，形成了一個(gè)價(jià)格的洼地，把可以在社區(qū)開藥的患者都倒吸回來了，這對(duì)三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源也是一種浪費(fèi)。

”

陳勇說，

“

希望醫(yī)改的配套措施盡快實(shí)施，比如對(duì)社區(qū)基藥目錄進(jìn)行調(diào)整，來適應(yīng)現(xiàn)在的變化。

”

【鏈接】

公立醫(yī)院收入不靠賣藥

2012

年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《

“

十二五

”

期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》

以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》

)

?！兑?guī)劃》提出，要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為。以破除

“

以藥補(bǔ)醫(yī)

”

機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院的藥品和高值醫(yī)用耗材實(shí)行集中采購(gòu)。

“

十二五

”

時(shí)期，醫(yī)療費(fèi)用的增加將得到控制?！兑?guī)劃》指出，將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制并作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)，及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為。

各級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人不得兼任公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別。提高醫(yī)務(wù)人員待遇，嚴(yán)禁把醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。