血管性血友病的治療和預(yù)后
一、DDAVP(1-去氨基-8-D-精氨酸血管加壓素):半合成抗利尿激素。在正常人中給以DDAVP可使第Ⅷ因子和vWF水平明顯升高約4個(gè)小時(shí)。其作用機(jī)制是促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放貯藏的vWF和第一因子。DDAVP也促進(jìn)組織型纖維溶解酶原活化劑(t-PA)和組織型纖維溶解酶原活化劑的抑制劑(t-PAI)的釋放。1型vWD輸注DDAVP后1-3小時(shí)內(nèi)，比正常更大分子量的多聚體釋放進(jìn)入血液循環(huán)，使FⅧ：C，vWF：Ag和vWF：Ricof上升到原有基礎(chǔ)水平的3-5倍，并在許多病例中使出血時(shí)間恢復(fù)正常，在輕度或中等度出血時(shí)可使用DDAVP，也可作為手術(shù)患者的預(yù)防治療，DDAVP第1次使用第Ⅷ因子和vWF上升最高，第2次使用比第1次低20%左右，因此連續(xù)每天用藥其釋放的第Ⅷ因子和vWF逐日減少。一般在連續(xù)使用4日左右后應(yīng)停用1-2日。在使用期間應(yīng)對(duì)FⅧ：C、vWF：Ag和vWF：Ricof進(jìn)行監(jiān)測(cè)以觀察治療反應(yīng)。也應(yīng)準(zhǔn)備第Ⅷ因子濃縮物或冷沉淀以備輸注。1型vWD患者中約80%有良好的療效反應(yīng)。對(duì)于3型vWD，DDAVP的治療不能提高vWF水平。因?yàn)檫@種類型的患者沒(méi)有儲(chǔ)藏vWF。輸入冷沉淀后，第一個(gè)因子和vWF恢復(fù)正常后，如果出血時(shí)間沒(méi)有糾正的話，加入DDAVP可以縮短出血時(shí)間。2A型vWD對(duì)DDAVP的治療反應(yīng)不如1型，因?yàn)橛盟幒髒WF大分子量多聚體沒(méi)有明顯增加并且很快恢復(fù)到治療前水平。有些患者可以有短時(shí)間的第一次因子和vWF的上升和出血時(shí)間的縮短。少數(shù)患者可以達(dá)到正常止血要求，并出現(xiàn)大分子量多聚體。在2A型患者中治療反應(yīng)的判別可能與其vWF分子缺陷的差別有關(guān)。2B型vWD禁止DDAVP，從儲(chǔ)藏部釋放高分子量vWF，增加GPIb的親和力，血小板的自發(fā)聚集和進(jìn)一步減少。該型應(yīng)用輸注冷沉淀和第一因子濃縮物治療。2M型和2N型vWD使用DDAVP可能有部分反應(yīng)，但一般沒(méi)有1型vWD的良好反應(yīng)，與釋放的vWF仍有分子缺陷有關(guān)。也就是說(shuō)，DDAVP治療不同類型的vWD治療效果的差異很大，在決定治療方案之前，了解個(gè)人患者對(duì)DDAVP的治療反應(yīng)和治療中的出血時(shí)間、FF:c、vWF:Ag和vWF:Ricof很重要。DDAVP常靜脈給藥，每次劑量0.3-0.4μg/kg，每日1次；出血嚴(yán)重或手術(shù)患者，每日2次。也可用于鼻內(nèi)用藥或皮下注射用藥，每次0.2μg/kg，療效與靜脈用藥類似。靜脈給藥一次劑量不超過(guò)20μg一般無(wú)嚴(yán)重副作用。常見(jiàn)的副作用有血管擴(kuò)張引起的發(fā)熱感、臉部發(fā)紅、刺痛感和頭痛。在老年患者和兒童進(jìn)行液體補(bǔ)充治療時(shí)需要注意稀釋性低鈉血癥。少數(shù)患者曾發(fā)生過(guò)急性血栓形成。由于DDAVP也釋放t-PA，理論上應(yīng)合用纖溶抑制藥以預(yù)防纖溶的發(fā)生。但實(shí)際使用中除拔牙、廣泛的皮膚粘膜手術(shù)、慢性月經(jīng)過(guò)多以及反復(fù)發(fā)作的鼻衄，不用纖溶抑制藥。二、替代治療:DDAVP無(wú)療效反應(yīng)的患者和嚴(yán)重出血或手術(shù)治療DDAVP療效差的患者?？刹捎玫谝环N因子濃縮物或冷沉淀，也可采用純vWF制劑。原則上，應(yīng)該選擇第一個(gè)因素和vWF的制劑，因?yàn)関WD不足不僅是第一個(gè)因素，而且主要是正常的vWF不足。高度純化的第一個(gè)因素制劑因?yàn)関WF的治療效果不如冷沉淀和低純度的第一個(gè)因素。應(yīng)采用滅活病毒制劑，避免肝炎和HIV病毒感染。嚴(yán)重出血的患者或手術(shù)的患者應(yīng)每天至少一次。劑量應(yīng)達(dá)到正常止血機(jī)制的要求?？捎胿WF：Ag測(cè)定監(jiān)測(cè)，也可采用FⅧ：C和出血時(shí)間監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，并用FⅧ：C水平來(lái)計(jì)算所需替代治療制劑的用量（表4）。替代治療使第因子和vWF水平恢復(fù)正常并不困難，但出血時(shí)間有些患者無(wú)法完全恢復(fù)正常。血小板減少嚴(yán)重病例可輸入血小板。另類治療主要用于3型和2型vWD，1型vWD嚴(yán)重出血或手術(shù)，DDAVP療效不佳時(shí)使用。替代治療的副作用主要是輸注反應(yīng)，但一般反應(yīng)輕，不常發(fā)生。采用滅活病毒制劑，肝炎和HIV感染是安全的。另一種可能是產(chǎn)生抗vWF抗體。在重型(3型)vWD和1型vWD反復(fù)長(zhǎng)期使用替代治療的患者中，約10%發(fā)生了抗vWF抗體。產(chǎn)生抗體的患者及時(shí)清除輸入的vWF，嚴(yán)重降低治療的有效性?；颊叱鲅陌Y狀比抗體前惡化。這些患者再次進(jìn)行替代治療可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)和抗體回憶反應(yīng)。輸注血液制品前使用氫化考試的松和抗組織胺類藥物可以減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。大量靜脈用丙種球蛋白(IVIG)成功用于獲得性vWD患者，可以維持上升的第一個(gè)因素和vWF活性2~3周。在第Ⅷ因子和vWF正常期間，也曾成功地進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)。IVIG用法為每日1g/kg，連用2日。在嚴(yán)重出血或危及生命出血的患者中，使用蛋白A-瓊脂糖層析柱在體外免疫吸附抗體也成功地降低了抗體的滴度。降低抗體滴度后使用替代治療效果好，血漿替代也是降低抗體滴度的治療方法。三、雌激素:雌激素或口服避孕藥多用于治療vWD女性患者月經(jīng)，可增加第三因素和vWF血漿水平。妊娠期間，vWD患者常具有正常的FⅧ：C，vWF：Ag和vWF：Ricof.在1型vWD妊娠患者，第Ⅷ因子和vWF活性常可升高約50%.這些患者分娩時(shí)常不需要任何特殊治療。但是，f:c在30%以下的患者和2型vWD患者在分娩前需要預(yù)防治療。產(chǎn)后出血可能延長(zhǎng)到產(chǎn)后一個(gè)多月。有些患者需要替代治療預(yù)防，產(chǎn)后幾天內(nèi)的產(chǎn)后出血可能會(huì)比較快的恢復(fù)到懷孕前的子和vWF懷孕前的水平。醫(yī)生。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理四、其他治療：纖溶抑制藥如6-氨基已酸，偶可用于預(yù)防DDAVP誘發(fā)纖溶。在局部發(fā)生過(guò)量出血時(shí)（如拔牙后），可用6-氨基已酸，凝血酶、止血纖維等作為局部止血藥使用。大多數(shù)vWD患者預(yù)后良好，疾病隨著年齡增長(zhǎng)有癥狀減輕的趨勢(shì)。3型患者在正確治療的情況下，生活質(zhì)量和壽命大幅度提高。
