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關(guān)鍵詞：糖尿病
關(guān)于
醫(yī)療保險(xiǎn)
改革和創(chuàng)新，以及它與
社會(huì)
治理的關(guān)系，在座的各位可能都有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，
實(shí)際上社會(huì)保險(xiǎn)最初就是一個(gè)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理的工具，它始終是平衡各類訴求的一種社會(huì)機(jī)制
。這對(duì)當(dāng)下也好，對(duì)今后的發(fā)展也好，都是一個(gè)命題。
我想從四個(gè)層面來談一談
醫(yī)療
保險(xiǎn)改革創(chuàng)新與社會(huì)治理的關(guān)系。
一、風(fēng)險(xiǎn)管理
第一層面是風(fēng)險(xiǎn)管理。我們所有的社會(huì)治理，實(shí)際上都是基于風(fēng)險(xiǎn)管理的需要。
中國(guó)古代從春秋戰(zhàn)國(guó)到現(xiàn)在，博大精深的治國(guó)理念都含有一個(gè)深刻的思想，就是如何來進(jìn)行社會(huì)的干預(yù)，來促進(jìn)社會(huì)的發(fā)展，來
平衡
各方面的
利益
。
隨著工業(yè)化的進(jìn)程，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的社會(huì)形態(tài)下，社會(huì)保險(xiǎn)成為了一個(gè)重要的社會(huì)管理工具和風(fēng)險(xiǎn)管理工具。在高度競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中，這種
制度
化的安排通過二次分配來調(diào)節(jié)社會(huì)貧富差距，化解由個(gè)體經(jīng)濟(jì)困難引起的社會(huì)危機(jī)，從而規(guī)避社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定秩序的破壞。同樣，
醫(yī)療保險(xiǎn)它的天賦使命和根本制度屬性，就是基于社會(huì)治理的需要，用社會(huì)政策、社會(huì)干預(yù)的方式，通過第三方社會(huì)化籌集資金、第三方社會(huì)化管理，來化解社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)，平衡社會(huì)的負(fù)擔(dān)，消除人類在疾病上面可能會(huì)產(chǎn)生的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。
從中國(guó)社會(huì)發(fā)展的歷程來看，從
80
、
90
年代到現(xiàn)在，正在經(jīng)歷一個(gè)巨大的社會(huì)轉(zhuǎn)型，鄧小平同志基于對(duì)社會(huì)發(fā)展深刻的認(rèn)識(shí)，果斷地提出了要由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變。但轉(zhuǎn)變的過程，應(yīng)該來說是非常艱難的，
這里面主要有兩個(gè)問題，就是錢從哪里來，人到哪里去。
那么錢從哪里來？現(xiàn)在是
“
花錢買改革
”
，而那個(gè)時(shí)候我們國(guó)家是非常窮的，重大的社會(huì)改革是沒有錢的，所以必須要通過制度的創(chuàng)新、機(jī)制的創(chuàng)新，來實(shí)現(xiàn)改革的動(dòng)力和支撐。
比如說從財(cái)政改革到放開資本市場(chǎng)，到解決股轉(zhuǎn)債的問題，到引入股市，形成了一個(gè)波瀾壯闊的資本市場(chǎng)改革，解決了經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)力機(jī)制問題。
第二個(gè)問題是人到哪里去。
實(shí)際上從當(dāng)時(shí)來看，第一是沒有新的就業(yè)崗位，因?yàn)闆]有產(chǎn)業(yè)，而且原有的人員基本上是綁定在生產(chǎn)線上的。比如過去我在做的北京火柴廠的改革，員工一輩子就是在火柴生產(chǎn)線上，是沒有任何新的技能的，所以他們需要培訓(xùn)。同時(shí)，他們是沒有社會(huì)保障的。所以在這個(gè)過程中，社會(huì)保障成為社會(huì)轉(zhuǎn)型最重要的制度基礎(chǔ)，如果說沒有一個(gè)穩(wěn)定的社會(huì)保障，顯然在改革中間是沒有制度可以應(yīng)對(duì)這種社會(huì)危機(jī)的。我們現(xiàn)在的供給側(cè)改革，
“
三去一降一補(bǔ)
”
涉及到煤鋼兩大領(lǐng)域，下崗人員，或者說面臨的失業(yè)人員，總共才
80
多萬人，而上一輪的改革中失業(yè)多少人呢？下崗的工人是
3
千多萬，退出企業(yè)的退休人員是
3
千多萬，是整個(gè)產(chǎn)業(yè)工人的轉(zhuǎn)換。所以，我們都應(yīng)該始終
“
不忘初心，繼續(xù)前行
”
，
都應(yīng)該始終堅(jiān)定一個(gè)基本的理念，就是社會(huì)保險(xiǎn)是化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的工具，是實(shí)行社會(huì)轉(zhuǎn)型中間進(jìn)行社會(huì)治理的一個(gè)基本制度安排。這個(gè)概念始終不能丟。
我為什么特別強(qiáng)調(diào)這個(gè)概念，因?yàn)殡S著社會(huì)醫(yī)保制度的完善、成熟和利益聚焦，以及資源能量的籌集，大家逐漸把它理解為一個(gè)蛋糕，一塊待分配的資源，包括要求用于支持產(chǎn)業(yè)政策，支持創(chuàng)新藥物，支持健康維護(hù)，支持體檢，甚至支持溫泉旅游
……
但恰恰忽略了它本身的一個(gè)天賦使命，就是用于解決參保人員的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
當(dāng)然，我們都知道社會(huì)轉(zhuǎn)型一般有不同的概念，或者有不同的強(qiáng)度。大的制度轉(zhuǎn)型，或者說大的社會(huì)歷史階段變化，它始終是不斷從量變到質(zhì)變的過程。那么我們國(guó)家現(xiàn)在是不是屬于新的轉(zhuǎn)型時(shí)期呢？在社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展歷程中間，我們可以做一個(gè)清晰的梳理。
首先，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)在維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、進(jìn)行社會(huì)危機(jī)干預(yù)上，制度功能逐步顯現(xiàn)，制度的第一任務(wù)，即解決疾病權(quán)益保障的任務(wù)基本完成。
我們都知道一個(gè)制度能夠發(fā)揮基本保障的作用，必須具備三個(gè)條件：
第一個(gè)條件，制度是全覆蓋的，就是說所有人都能夠享受到這個(gè)制度。
前一段時(shí)間，國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)授予中國(guó)政府全球社會(huì)保障杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，這實(shí)際上就是基于中國(guó)社會(huì)保障的剖面，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了
95%
以上的全面覆蓋。最大的公平就是制度公平，不能說你有制度保障，我沒有制度保障，所以第一個(gè)屬性必須是制度全覆蓋。
第二個(gè)條件，你的水平是大家都能普遍共享的，不能說大家都有一個(gè)制度，但是你跟我獲得的不一樣。
第三個(gè)條件，你的保障水平是足夠化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的。
比如說我們過去曾經(jīng)有一種制度，或者現(xiàn)在很多國(guó)家也都有一種制度，叫免費(fèi)醫(yī)療?？雌饋砗苊?，但是它所提供的服務(wù)范圍很小，有些政策看起來很美，但是報(bào)銷水平很低，不足以起到一個(gè)主體保障的作用，不足以解決基本的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，這就是我們看起來像天花板一樣的東西，同樣解決不了權(quán)益保障的問題。
但是隨著權(quán)益保障的獲得和實(shí)現(xiàn)，你們會(huì)發(fā)現(xiàn)它維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，推動(dòng)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，接著帶來了第二個(gè)問題，就是人們從權(quán)益保障的訴求
，逐步走向了公平保障的訴求，這個(gè)是跟隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的脈絡(luò)的。
我們看歐洲的社會(huì)保障發(fā)展歷史能夠體現(xiàn)這么一個(gè)過程，就是在經(jīng)濟(jì)劇烈波動(dòng)，社會(huì)秩序嚴(yán)重破壞的時(shí)候，人們對(duì)社會(huì)保障的訴求越來越強(qiáng)烈，而社會(huì)保障正是產(chǎn)生于社會(huì)危機(jī)之時(shí)。社會(huì)保障基本奠定、化解了社會(huì)的不穩(wěn)定因素以后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，強(qiáng)勁的反哺社會(huì)保障的投入，帶來了社會(huì)保障水平的快速提高，進(jìn)而帶來了全體國(guó)民對(duì)社會(huì)保障福利性的依賴。對(duì)福利性的依賴會(huì)進(jìn)一步綁定政府，成為政治的一張底牌和選牌，繼續(xù)推動(dòng)福利化進(jìn)程。而過度的福利化回過頭來又加重了社會(huì)和政府的負(fù)擔(dān)，侵蝕社會(huì)的動(dòng)力。
最后，人們會(huì)不斷地發(fā)現(xiàn)，福利誰也降不下來，但是繳費(fèi)負(fù)擔(dān)越來越重，資本的回報(bào)，包括職業(yè)的回報(bào)越來越低，這就是典型的福利發(fā)展的陷阱。
中國(guó)解決了基本保障和解決權(quán)益保障以后，我們發(fā)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展促進(jìn)、對(duì)社會(huì)穩(wěn)定的作用顯著增強(qiáng)，所以在近十年二十年中間，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)待遇提高的呼聲越來越強(qiáng)，
到去年為止我們會(huì)發(fā)現(xiàn)兩個(gè)現(xiàn)象逐步出現(xiàn)，一方面是社會(huì)保障負(fù)擔(dān)，也就是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問題，成為社會(huì)的主要話題。
社會(huì)繳費(fèi)過重，人工成本過高，資本外流，產(chǎn)業(yè)下滑，工廠倒閉。
另一方面，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)公平性的要求，成為普遍的社會(huì)訴求，公平成為了一個(gè)社會(huì)的旗幟。
所以在轉(zhuǎn)型中間我們遇到的第二個(gè)大的問題，就是在化解社會(huì)危機(jī)的過程中間，我們進(jìn)一步引入了對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的訴求。
回到醫(yī)療保險(xiǎn)天賦使命和根本的制度屬性，它所實(shí)現(xiàn)的權(quán)益保障跟需要面對(duì)的公平保障之間如何平衡，如何避免社會(huì)福利陷阱，這是一個(gè)兩難。
二、平衡法則
第二個(gè)問題，我想講一講在社會(huì)治理中，
社會(huì)保險(xiǎn)必須堅(jiān)持平衡法則。我們都知道任何社會(huì)保障都是有成本的，都是有代價(jià)的，它首先解決的是籌資和待遇水平之間的平衡。社會(huì)保障的籌資與待遇水平，要和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，與各類各方面的負(fù)擔(dān)相均衡，能承受，這就是一個(gè)大平衡的理念。
在社會(huì)治理中，一個(gè)核心的價(jià)值中心點(diǎn)就是平衡，如果一旦失衡了，社會(huì)就會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定，而在社會(huì)不穩(wěn)定中，各種力量就會(huì)自求平衡。放在一個(gè)制度中間也是如此，所以平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)基本法則。
平衡這里面涉及到三個(gè)圈，第一個(gè)圈就是籌資跟待遇之間的平衡，這個(gè)圈涉及到中國(guó)總體的醫(yī)療保障福利水平跟中國(guó)總體經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)力之間的關(guān)系。
簡(jiǎn)單來講，如果籌資低了，就解決不了風(fēng)險(xiǎn)保障；籌資高了，資本的動(dòng)力就會(huì)衰減。這是第一個(gè)平衡，我們發(fā)現(xiàn)它往往被社會(huì)所忽略，人們只要求你提高待遇水平，而不管你繳費(fèi)如何。
在這個(gè)平衡中間還有一個(gè)小平衡，就是各方負(fù)擔(dān)均衡
，在中國(guó)，醫(yī)療保險(xiǎn)總體的籌資水平我認(rèn)為并不是太高，但是在繳費(fèi)主體責(zé)任之間是嚴(yán)重失衡的，比如說單位和政府負(fù)擔(dān)過重，在職工和居民里面占了
80%
，個(gè)人責(zé)任過輕，占了
20%
左右，這個(gè)平衡水平就嚴(yán)重扭曲了責(zé)任體系。
第二圈平衡叫政策性平衡，就是根據(jù)你所籌集的資金，如何合理設(shè)置你的待遇水平
，就是我們每個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)籌八個(gè)點(diǎn)，那么醫(yī)療保障水平在你生病支付范圍里面能否保證
70%
的保障水平，這是一個(gè)政策平衡。在這個(gè)政策平衡里面，包括政策性工具的使用，比如說你涉及的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有多少，醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄有多少，報(bào)銷水平有多少，包括起付線、共付線和封頂線，等等。
這個(gè)平衡應(yīng)該說叫定量平衡，是一個(gè)靜態(tài)平衡，它涉及到在這么一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)給予老百姓的責(zé)任邊界是什么，你的承諾是什么。
實(shí)際上這個(gè)承諾不是簡(jiǎn)單地說誰多困難，或者國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)能報(bào)什么，不能報(bào)什么，而是中國(guó)政府在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)條件下，你所應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任，是一個(gè)法定的承諾。
第三個(gè)平衡，我們都知道醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一個(gè)動(dòng)態(tài)的運(yùn)行平衡，是一個(gè)利益平衡。最終支出的基金，要實(shí)現(xiàn)基金平衡，必須實(shí)現(xiàn)跟醫(yī)療服務(wù)之間的有效詢價(jià)和合理的成本配置，這就是醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支出跟醫(yī)療服務(wù)收入之間的平衡，是你所購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格的合理性。
在前一段時(shí)間，有些部門的領(lǐng)導(dǎo)提出來說要搞精算平衡，我贊成養(yǎng)老保險(xiǎn)必須精算平衡，但是精算平衡只是醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)政策工具，而不是管理工具，事實(shí)上醫(yī)療保險(xiǎn)的總體平衡，你靠精算是解決不了問題的，尤其是不能做客觀因素的模型計(jì)算，
它一定是一個(gè)動(dòng)態(tài)的詢價(jià)過程。而且，在這個(gè)詢價(jià)過程中間，我們一定要知道，誰具有了定價(jià)權(quán)，誰就具有話語權(quán)。
比如我們講了支付方式的時(shí)候，我們講總額控制跟項(xiàng)目付費(fèi)，總額控制的定價(jià)權(quán)是在保險(xiǎn)部門，項(xiàng)目付費(fèi)的定價(jià)權(quán)是在服務(wù)部門，這是很簡(jiǎn)單的一個(gè)道理，不是哪個(gè)制度之間優(yōu)劣的問題，實(shí)際上是定價(jià)權(quán)的問題。
在這三個(gè)平衡中間，最重要的平衡是整個(gè)社會(huì)的平衡，中國(guó)社會(huì)福利水平跟經(jīng)濟(jì)發(fā)展的承受能力之間的平衡。這從法律上講是一個(gè)政策性平衡
，你所籌集的資金，能夠承諾支付多少范圍，多少水平的項(xiàng)目，這叫法定保障項(xiàng)目。而最關(guān)鍵的平衡是實(shí)質(zhì)性平衡，是運(yùn)行平衡，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買，是醫(yī)療保險(xiǎn)可支付的價(jià)格。
所以我們講的第二個(gè)概念，就是平衡法則，平衡法則始終是維護(hù)社會(huì)基金，社會(huì)保險(xiǎn)，能夠繼續(xù)穩(wěn)健運(yùn)行，不斷前行的一個(gè)最重要的法則。
三、協(xié)商機(jī)制
第三個(gè)概念是協(xié)商概念。我們?nèi)绾螌?shí)現(xiàn)這種平衡？這就是社會(huì)治理里面的一個(gè)最重要的概念，或者最重要的一個(gè)能力，就是協(xié)商。我們過去的平衡基本上都是靠三方面，第一，叫法律。
而我們都知道醫(yī)療保險(xiǎn)平衡，單純?cè)诜蓪用媸墙鉀Q不了動(dòng)態(tài)過程中的利益博弈的。
第二，我們靠行政，靠一對(duì)多的權(quán)威式的管理。第三，我們靠制度。
然而我們都知道，所有這些東西都是靜態(tài)的，所有這些東西都忽略了一個(gè)基本的運(yùn)行規(guī)律，就是醫(yī)療保險(xiǎn)是一種市場(chǎng)化運(yùn)作的利益交換。在這種利益交換中間，一定不是簡(jiǎn)單的利益分配和價(jià)格決定。前段時(shí)間包括朱恒鵬教授、顧昕教授在內(nèi)的一些學(xué)者，對(duì)這些問題進(jìn)行了深刻的闡述，
所有這種利益交換、發(fā)現(xiàn)價(jià)值的過程，一定不是行政化的過程，一定不是一對(duì)多威權(quán)式的設(shè)定過程，一定是一個(gè)交易的過程，一個(gè)價(jià)值發(fā)現(xiàn)的過程，一個(gè)協(xié)商一致的過程。
所以在醫(yī)療保險(xiǎn)的改革創(chuàng)新里面，在新的公共治理?xiàng)l件下，在社會(huì)轉(zhuǎn)型利益多元化的過程中間，一定要推行、重塑協(xié)商理念。
這種協(xié)商是遵循醫(yī)療保險(xiǎn)在支付領(lǐng)域，在購(gòu)買服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)基本的要求。我為什么這么講呢？第一，我們首先要承認(rèn)它是一個(gè)利益交換，在承認(rèn)利益交換后，我們才能找得到一個(gè)確定的利益主體，并進(jìn)行合理的詢價(jià)。合理詢價(jià)的過程實(shí)際上就是一個(gè)交易的過程。在協(xié)商中間，你首先要進(jìn)行一種利益的交換，同時(shí)形成一套規(guī)則，形成一套考核衡量的標(biāo)準(zhǔn)，這跟我們傳統(tǒng)的定價(jià)方式，傳統(tǒng)的服務(wù)購(gòu)買的方式完全不一樣，跟傳統(tǒng)的協(xié)議管理，也完全不一樣。
這種協(xié)商過程，我把它簡(jiǎn)單歸納為，第一，承認(rèn)利益主體的交換，承認(rèn)利益在博弈過程中雙方的一致性，承認(rèn)利益的創(chuàng)造性。
醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)藥服務(wù)是緊密相關(guān)的一個(gè)硬幣的兩面，它對(duì)健康產(chǎn)生促進(jìn)和支撐的作用，同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的破壞作用。你如何激發(fā)它的利益性，促進(jìn)它往創(chuàng)新方面發(fā)展？通過傳統(tǒng)的管理機(jī)制，威權(quán)理念是做不到的。而你如果否定這么一個(gè)龐大的醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的利益性，是不可能形成中國(guó)醫(yī)藥發(fā)展持續(xù)的創(chuàng)新力的。所以在協(xié)商的過程中，首先要激發(fā)它的利益機(jī)制，重塑它的利益機(jī)制。
第二，協(xié)商是協(xié)商什么？協(xié)商第一個(gè)層面是共識(shí)，讓所有的認(rèn)識(shí)在一個(gè)協(xié)商平臺(tái)上，通過充分的交流，形成共識(shí)，而不是由上而下地告訴你就這么做。
過去傳統(tǒng)的管理方式，在由上而下說就這么做的時(shí)候，是沒有人從內(nèi)心信服的，其結(jié)果是沒有人在實(shí)施中間自覺遵循。只有共同協(xié)商的東西才能自覺的去遵循，比如說我們講工資，從來沒有一個(gè)人會(huì)認(rèn)為政府定給我的工資是合理的，但是如果朱教授要聘用我，我跟他談，我給你提供多少服務(wù)，你給我多少錢，談下來的東西是彼此認(rèn)同的東西，才會(huì)彼此遵循，這就是
“
共識(shí)協(xié)商一致，形成一個(gè)契約，然后共同執(zhí)行
”
的一個(gè)治理邏輯體系。
這種協(xié)商在醫(yī)療保險(xiǎn)今后改革創(chuàng)新里面，應(yīng)該具有無限的空間和緊迫的需要
，比如說協(xié)議管理，比如說藥品醫(yī)療目錄準(zhǔn)入，比如說支付方式對(duì)醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格的確定，比如說我們對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的創(chuàng)新，都意味著我們要引入一個(gè)真正協(xié)商機(jī)制，將現(xiàn)代社會(huì)治理的基本理念，轉(zhuǎn)化成我們的基本方法，形成新的機(jī)制，然后進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)的管理。
四、社會(huì)化運(yùn)行
最后的概念叫運(yùn)行。我們的組織方式，所有風(fēng)險(xiǎn)管理的理念，平衡的法則，協(xié)商的這么一套現(xiàn)代治理的基本方法，最后都要轉(zhuǎn)化到我們的組織服務(wù)體系中間去。
那顯然，如果完全是政府行政管理方式，完全是公共服務(wù)現(xiàn)有的發(fā)展模式，是不足以支撐和實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型的。
所以社會(huì)治理理念對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)來說，可能就是管理者自身的革命，要更多地去利用社會(huì)的力量，引入社會(huì)的利益博弈，采取社會(huì)的評(píng)價(jià)方式，來進(jìn)行自身的管理革命和服務(wù)革命。